膝關節重度屈曲畸形行全膝關節置換術后的康復護理

王 睿 車曉艷 李 敏 賀 芳 濮紅萍

全膝關節置換術近年來逐漸開展，手術技術逐漸提高，有越來越多的膝關節嚴重病變患者選擇行全膝關節置換術。屈曲畸形是全膝關節置換術中的常見畸形，大部分畸形是輕微的，將屈曲畸形分為3型:輕度、中度和重度。10°以內為輕度，10°～30°為中度，＞30°為重度。而對于嚴重的屈曲畸形則比較少見，對于＞60°的極重度畸形，甚至超過90°的畸形，更加少見[1]。筆者對2002年1月～2009年5月關節外科收治的80例膝關節屈曲畸形＞60°的病例(最嚴重者達110°)行全膝置換患者術后進行中西醫結合的康復治療，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共80例，男30例，女50例。年齡42～73歲，平均63.3歲。術前診斷:骨性關節炎40例，創傷后畸形愈合10例，結核10例，類風濕關節炎10例，強直性脊柱炎膝關節強直10例。左側2例，右側6例。10例有手術史:曾因脛骨平臺骨折行兩次切開復位內固定，畸形愈合，屈曲畸形，其余均無手術病史。畸形度數:60°～70°20例，70°～80°10例，80°～90°20 例，90°～100°20 例，100°～110°10 例。美國特種外科醫院(HSS)膝關節功能評分[2]為(51.25±6.10)分。

1.2 手術要點 創傷后畸形愈合的病例采用原膝關節內側入路，其余患者均使用正中切口髕骨內側入路，所有病例均未行髕骨置換，僅行表面和周圍的修整。

要點為:(1)暴露關節，行關節邊緣的骨贅清理，松解內外側副韌帶。(2)股骨截骨13 mm，脛骨截骨3 mm。(3)松解關節囊，去除骨贅。(4)放入假體、襯墊，松緊適度，以骨水泥充分固定，強化假體的牢固程度。所有病例均應用旋轉鉸鏈式假體RT－solution(普魯士公司)，該假體有自身限制性，在關節不穩定時假體自身可以提供足夠的穩定性。

1.3 康復方法

1.3.1 術后第1周 術后1 d即鼓勵行大腿肌群的等長收縮，采用肌肉多角度等長收縮，充分增加肌纖維在不同長度上的收縮力量。待患者疼痛期過后即術后48 h后，在不松開繃帶的情況下采用中醫推拿一指禪手法分別點按膝關節梁丘、血海、膝眼、陽陵泉、陰陵泉、足三里，以舒筋活血從而達到消腫的目的。

1.3.2 術后第2周 增加臥位－坐位－站位轉移訓練，指導患者扶持助行器行走，增加步行訓練。多數患者訴站立不穩，需增加平衡和本體感受器訓練，以患者耐受為主，建議使用功率自行車或健身固定自行車(座墊可調為佳)。

1.3.3 術后3～4周 患者返回家中，應進行全范圍主動活動度訓練。肌力訓練變為等張訓練，采用漸進性抗阻練習法(PRE):先測定連續重復10次運動所能承受的最大負荷值，稱為10重復最大值(10RM)，練習時作三組各10次的運動練習，依次用1/4、1/2、1RM值的阻力負荷，前兩組為準備活動，后一組是主要練習[3]。增加平衡和本體感受器訓練時間，步態訓練時可囑患者面對矯正鏡進行。囑患者自制平衡板或于家中沙發行平衡訓練。教會患者自己或家屬采用中醫推拿一指禪手法繼續分別點按膝關節梁丘、血海、膝眼、陽陵泉、陰陵泉、足三里。

1.3.4 術后第1～2個月 增加全身性肌耐力訓練，新增肌肉靈活性訓練，患者自己或家屬繼續點按膝關節梁丘、血海、膝眼、陽陵泉、陰陵泉、足三里。

1.3.5 術后3～6個月 提高患者的整體運動能力和生活質量，縮短單純肌力、肌耐力訓練及平衡和本體感受器訓練時間，心理護理方面鼓勵其恢復工作，提高自信心。

1.3.6 術后6～12個月 囑患者停止單純肌力和肌耐力訓練，減少平衡和本體感受器訓練時間，增加肌肉靈活性訓練時間。

1.4 統計學方法 采用SPSS 11.0統計學軟件對數據進行統計學處理，膝關節功能評分HSS等采用配對t檢驗。檢驗水準 α =0.05。

2 結果

2.1 術后情況 術后患膝腫脹，Ruban通過多普勒超聲觀察，亞洲人全膝置換術后的深靜脈血栓發生率較高，且栓塞多發生于置換側下肢[4]。須經血管多普勒超聲檢查以排除深靜脈血栓的可能。針對患膝腫脹，行中頻干擾電，患肢抬高，彈力繃帶加壓圍扎，肌肉等長收縮(肌肉泵)等綜合措施，于術后3個月隨訪時，衡量髕尖上10 cm處大腿圍度，分別比較80例置換患者手術側(44.7±7.01)cm與未手術側(44.5±6.89)cm，(P=0.465)，差異無統計意義，示腫脹已消除。

2.2 膝功能評分比較 按HSS評分量表，術后6個月評分為(82.75 ±8.34)分，與術前相比，t=31.2379，P=0.000，術后12個月，評分為(87.13±7.43)分，與術后6個月相比，t=3.5074，P=0.0006。

2.3 膝關節主動活動度(AROM) 術后2周，均達到60°。術后4周，均達到90°。

2.4 肌肉力量恢復 行徒手肌力檢查(MMT)，均達到Ⅳ級(MMT分級)以上。

3 討論

3.1 物理治療的選擇 超短波能有效抑制炎癥介質的生成，加強其分解作用，局部血液循環改善亦有利于炎癥的消除，有效緩解因保護性反射而導致的痙攣，改善功能障礙。但高頻電治療有預后復發等問題[5]，且治療部位有金屬亦是其禁忌，故只能于術前使用，國際上公認膝關節置換的首要目的是解決患者的疼痛問題，其次才是功能[6]，因此在術后的物理治療中選用鎮痛效果較為明顯的調制中頻干擾電。

3.2 肌耐力和肌力訓練的重要性 多數患者往往以行走距離，以及獨立上下樓梯為亟需改善的目標，而對于單純肌肉力量的增強的主觀愿望卻并不迫切。據此，術后護理中強調肌耐力訓練，以盡快改善功能，增加患者對護理的認可度。適當的肌力訓練是重要的，比如增加股四頭肌肌力，可以增強膝關節穩定性，預防損傷[7]。但也要注意并不是所有患者都能適應肌力訓練，尤其是等長訓練，必須因人而異[8]。

3.3 本體感受功能的訓練 Koralewicz等[9]報告膝關節置換的患者的關節位置感受能力較同齡段的健康人明顯減退。因此訓練時特別強調本體感受功能的訓練。本文結果表明，恢復患者膝關節功能行之有效，能增加患者滿意度。

3.4 置換術后并發癥的處理 膝關節置換術后最可怕的并發癥是感染和松動。術后感染發生率1% ～1.5%[10]，關節置換表面感染治療相對簡單，一般來說對假體影響不大[11]，不需要中止康復治療。但是松動一旦發現，將對患者打擊很大，必將擇期進行翻修手術，因此要嚴密觀察，預防松動發生。

對于重度屈曲畸形行全膝關節置換術后的患者，中西醫結合康復方案進行是行之有效的治療方法，能夠達到較高的滿意度值得臨床推廣。

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