經頸靜脈介入治療門靜脈癌栓并上消化道大出血

賀辰龍 崔進國 石健 孫玉然

·臨床研究·

經頸靜脈介入治療門靜脈癌栓并上消化道大出血

賀辰龍 崔進國 石健 孫玉然

門靜脈癌栓;門靜脈高壓;經頸靜脈肝內門體分流術;介入治療

隨著腫瘤患者生存期的延長，門靜脈癌栓檢出率不斷增高，門靜脈癌栓堵塞門靜脈可導致門靜脈高壓，最終可引起上消化道大出血，占肝癌死亡的15%左右［1］。當前臨床對合并有門靜脈癌栓的消化道大出血的有效治療手段十分有限，我們運用介入放射技術開通阻塞的門靜脈，降低了門脈壓力，同時栓塞食管胃底部破裂出血的曲張靜脈，取得較好治療效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2001年6月至2010年8月在我院就診的10例患者，中位年齡58歲，均因難治性上消化道大出血行介入治療，其中合并難治性腹水6例。肝癌合并門靜脈癌栓9例，胰腺癌合并門靜脈癌栓1例。門靜脈癌栓經單純CT增強確診8例，經彩色多普勒超聲和CT增強確診2例。所有患者經內科保守治療效果不明顯，又無外科手術適應證，自愿接受介入治療。

1.2 治療方法 首先經內科補液、止血、降門脈壓等保守治療維持患者生命體征穩定，然后將患者送導管室行介入治療，患者取平臥位，腹股溝及右側頸部皮膚消毒鋪巾，穿刺右側股動脈置鞘，將導管選擇至腸系膜上動脈行間接門靜脈造影了解門靜脈阻塞部位、程度及側支循環形成情況，造影結束后撤除造影導管，然后穿刺右側頸內靜脈，成功后將RUPS-100肝穿裝置在超滑導絲引導下選入肝右靜脈或肝中靜脈行門靜脈穿刺，通過注射造影劑證明穿中門靜脈后引入超滑導絲，反復探尋使其通過狹窄閉塞段進入門靜脈主干、脾靜脈或腸系膜上靜脈，順導絲引入5 Fcobra導管，以流速3 ml/s、總量10 ml造影進一步了解門靜脈情況，如果造影能顯示胃冠狀靜脈，將導管超選擇入胃冠狀靜脈，應用直徑500～700 PVA顆粒將其栓塞，彈簧圈加強栓塞，然后對狹窄閉塞部位及肝內門體分流通路行球囊擴張和內支架置入，本組所用球囊和內支架直徑規格分別為直徑8 mm、長度60 mm。術后注意觀察生命體征，并應用抗生素3～5 d預防感染。

1.3 觀察指標 技術成功率、患者臨床癥狀變化、門靜脈開通前后壓力變化、手術相關并發癥發生情況。

1.4 隨訪 對治療成功患者定期超聲隨訪門靜脈通暢情況，并電話隨訪。隨訪時間2年。

2 結果

2.1 技術成功率 本組10例患者中門靜脈被成功開通7例，技術成功率70%。

2.2 臨床癥狀變化 成功治療的7例患者中門靜脈開通后嘔血黑便等消化道出血癥狀消失6例，1例未見好轉在術后7 d因反復出血死亡。腹水吸收好轉4例，吸收不明顯2例。

2.3 門靜脈壓力變化 門靜脈壓力由開通前(4.98± 0.61)kPa降至開通后(2.4±0.24)kPa。

2.4 手術相關并發癥 術中出現右頸穿刺部位血腫1例，為穿刺頸內靜脈時誤穿頸動脈所致，術后血腫逐漸吸收，未發生術中死亡病例。

2.5 術后隨訪 對治療成功的7例患者進行隨診觀察，術后7 d因反復消化道出血死亡1例，術后45 d、60 d再次發生門靜脈閉塞并消化道出血死亡2例，術后74 d、125 d因肺轉移多器官功能衰竭死亡2例，死亡前查門靜脈超聲未發現門靜脈閉塞，出院后失訪2例。

3 討論

隨著肝癌患者生存期明顯延長及檢查手段的進步，門脈癌栓發現率也顯著提高，Fukuda等［2］報告其發生率為62.2% ～90.2%。門靜脈主干或分支的癌栓可導致門靜脈阻塞，門脈血回流受阻使門脈高壓性上消化道出血發生率顯著增加，上消化道大出血成為肝癌并門靜脈癌栓患者的主要死因之一，如無有效治療，其中位生存期通常不超過3個月，外科手術切除腫瘤所在肝葉同時行門靜脈癌栓摘除術，結合術后放化療等綜合治療是當前首選的治療方法，療效肯定，但術前對患者一般狀況要求較高，在以消化道大出血為突出癥狀時，應迅速解除阻塞的門靜脈并控制由其引起的上消化道大出血，挽救患者生命才可為后續進一步治療爭取機會。本組10例門靜脈癌栓并大出血患者均無外科手術適應證，內科治療止血效果差，行介入治療后使出血癥狀得到迅速控制，為后續治療贏得機會，本組病例數較少，對生存期是否延長沒有統計學意義，中位生存期僅4個月，但可以預料如果這些患者沒有接受介入治療，將很快死于出血及其并發癥上。本技術的有效性有待大宗病例的積累和統計。

目前對于門靜脈阻塞的另一方法是經皮穿肝或穿脾門脈途徑［3，4］介入治療。經穿肝或穿脾途徑行門靜脈造影，然后將導管選擇到食管胃底部曲張靜脈對其進行栓塞，同時可以在瘤栓部位放置支架解除門靜脈梗阻，降低門靜脈阻力，其優點是操作相對簡單、費用低，但穿刺通道經過腹腔，對于存在大量腹水及凝血功能障礙者并不適用［5］。在不具備開展TIPS技術的單位可以選用，作為緊急止血的有效措施之一。

1 陸再英，鐘南山主編.內科學.第7版.北京:人民衛生出版社，2008.459.

2 Fukuda S，Okuda K，Imamura M，et al.Surgical resection combined with chemotherapy for advanced hepatocellular carcinoma with tumor thrombus:report of 19 cases.Surgery，2002，131:300-310.

3 Adani GL，Baccarani U，Risaliti A，et al.Percutaneous transhepatic portography for the treatment of early portal vein thrombosis after surgery.Cardiovasc Intervent Radiol，2007，30:1222-1226.

4 Lopera JE，Correa G.Percutaneous transhepatic treatment of symptomatic mesenteric venous Thrombosis.J Vasc Surg，2002，36:1058-1061.

5 Senzolo M，Tibbals J.Transjugular intrahepatic portosystemic shunt for portal vein thrombosis with and without cavernous transformation.Aliment Pharmacol Ther，2005，23:767-775.

R 573.2

A

1002－7386(2012)17－2658－02

10.3969/j.issn.1002－7386.2012.17.058

050011 河北省石家莊市中心醫院介入科(賀辰龍、石健、孫玉然);中國人民解放軍白求恩國際和平醫院放射介入科(崔進國)

經頸靜脈途徑治療門靜脈阻塞時，由于門靜脈阻塞，狹窄變形等原因，大多數情況下并不能直接穿刺到門靜脈主干，我們的經驗是使穿到門靜脈小的分支也不要放棄，應在造影的引導下引入超滑導絲，仔細反復操作，使其進入門靜脈主干。放置支架時支架一定要覆蓋瘤栓。盡可能栓塞食管胃底部曲張靜脈，一方面增加止血效果，另一方面增加向肝方向血流，使支架內血流速度增快，降低支架再狹窄發生率。

經頸靜脈途徑介入治療門靜脈癌栓并消化道出血安全、可行，對于內科保守治療無效又不適宜外科手術治療的患者，應考慮選用本項技術。

2012－06－02)