腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療腸粘連合并闌尾炎22例臨床分析

孫 光，彭 勃，宋文淵

(海口市人民醫(yī)院胃腸外科，海南 海口 570208)

腹腔鏡闌尾切除術(shù)(Laparoscopic appendectomy)早在1982年就開始被應(yīng)用，其優(yōu)點(diǎn)為創(chuàng)傷小、恢復(fù)快[1]。當(dāng)闌尾炎癥狀體征不典型，無法與其他疾病相鑒別時(shí)，通過腹腔鏡探查同時(shí)治療成為獨(dú)具優(yōu)勢(shì)的手術(shù)方法[2]。隨著腹腔鏡手術(shù)操作水平的不斷提高，應(yīng)用范圍越來越廣泛。我院于2007年7月至2011年3月選擇性地對(duì)22例既往有手術(shù)史的闌尾炎患者，行腹腔鏡腸粘連松解及闌尾切除聯(lián)合手術(shù)獲得成功，效果滿意，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組22例，男16例，女6例，年齡平均42歲(16～68歲)。所有患者均有上腹部手術(shù)史，其中胃大部分切除史3例，脾破裂切除史1例，膽囊手術(shù)史11例，胃潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)后4例，十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)3例。所有患者均有慢性腹部脹痛腸粘連表現(xiàn)。22例患者中慢性闌尾炎4例，急性闌尾炎18例，均有轉(zhuǎn)移性右下腹痛，白細(xì)胞升高，術(shù)后病理檢查證實(shí)。

1.2 手術(shù)方法 選用氣管插管全身麻醉，術(shù)前留置胃管、尿管。患者取仰臥位，視情況調(diào)整體位，根據(jù)平時(shí)生活工作中腹痛部位、既往手術(shù)方式及腹部瘢痕組織部位等估計(jì)腸粘連的可能位置，手術(shù)第一穿刺孔距原手術(shù)瘢痕2～3 cm以下于肚臍上或以下，在直視方法下進(jìn)入腹腔，再置入腹腔鏡后，根據(jù)探查情況選擇另外的2個(gè)操作孔，視粘連程度先分別用電凝鉤或超聲刀分離切斷粘連帶，有腸壁漿肌層損傷者可用3-0可吸收線縫合修補(bǔ)。可采用電凝鉤或超聲刀緊貼闌尾處理系膜。較粗的血管估計(jì)無法電凝止血,可使用鈦夾后再行離斷。提起闌尾，鏡下打結(jié)或套扎器重復(fù)結(jié)扎2次，在套扎線上2 mm位置電凝斷闌尾根部，再電凝燒灼闌尾殘端，不做荷包埋入，剪斷多余的結(jié)扎線和闌尾一同裝入標(biāo)本袋取出，或直接從恥骨上一戳口用抓鉗將闌尾送至臍部鞘內(nèi)取出。吸引器吸凈腹腔積液，視情況決定是否行術(shù)野局部沖洗及放置引流管，再將大網(wǎng)膜將腹膜與小腸隔開。如果闌尾炎膿液滲出或有穿孔者切除闌尾后用羧氨基葡聚多糖鈉生物膠體液沖洗創(chuàng)面及盆底滲液。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后予以抗感染、補(bǔ)液、切口換藥、早期下床活動(dòng)等治療。

2 結(jié)果

22例完全獲手術(shù)成功，無并發(fā)癥。手術(shù)平均時(shí)間80 min(50～100 min)。平均住院4 d(3～7 d)。術(shù)后均未出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血、腸梗阻、闌尾殘端瘺、腹腔殘余感染、皮下氣腫、切口感染等并發(fā)癥。患者術(shù)后第一天能下床活動(dòng)，1～3 d胃腸功能開始恢復(fù)逐步流質(zhì)飲食，3～7 d痊愈出院，術(shù)后22例(88.6%)獲隨訪，時(shí)間5～22個(gè)月，中位時(shí)間9個(gè)月，出院后隨訪無腹痛腹脹等表現(xiàn)，能正常工作及生活。

3 討論

腹腔鏡技術(shù)的微創(chuàng)性體現(xiàn)在精細(xì)的解剖，相對(duì)較小的手術(shù)創(chuàng)傷，減少手術(shù)出血，減少再粘連發(fā)生，降低患者手術(shù)創(chuàng)傷及應(yīng)激反應(yīng)的損傷，同時(shí)具有美觀、瘢痕小等美容效果。腹腔鏡手術(shù)術(shù)后形成的粘連多屬壁型粘連，而不是臟器型粘連[3]。腹腔鏡下手術(shù)視野較廣，可全面探查腹部，做出診斷及定位[4]，而后行闌尾切除術(shù)及腸粘連松解更符合急腹癥的處理原則。回顧分析本臨床資料，筆者體會(huì)如下：

3.1 手術(shù)操作體會(huì) (1)手術(shù)成功的關(guān)鍵是腹壁穿刺孔位置的選擇。兼顧腸粘連、闌尾的操作，腹腔鏡3孔法行腸粘連松解、闌尾切除聯(lián)合手術(shù)。建立人工氣腹，經(jīng)臍下緣或上緣A孔插入腹腔鏡，臍與恥骨連線中點(diǎn)偏右2 cm處為B孔。患者保持頭低右側(cè)身體斜高20°，充分顯露右下腹視野，尋找闌尾，C孔根據(jù)闌尾位置予以選擇。術(shù)者可采用超聲刀、套扎線，絲線結(jié)扎等方法處理闌尾系膜，將A孔作為主操作孔，B、C孔應(yīng)選擇適當(dāng)位置，便于在松解腸粘連后同時(shí)處理闌尾。(2)置入腹腔鏡后需判斷手術(shù)難易程度。如遇腸粘連癥狀顯著，周圍粘連廣泛，解剖不清，胃脹氣明顯；或闌尾異位，周圍炎性粘連明顯、顯露困難等情況，可增加手術(shù)操作孔，先分離粘連再切除闌尾。(3)探查整個(gè)小腸管，既可觀察小腸有無撕裂、出血、憩室等其他病變，盡量保持腸管的完整性，減少出血，保持術(shù)野清晰，避免積血引起術(shù)后腸粘連的機(jī)會(huì)。(4)闌尾系膜和殘端的妥善處理是腹腔鏡闌尾切除的重點(diǎn)。術(shù)后應(yīng)盡量排凈氣體，術(shù)后腸道功能恢復(fù)更快，術(shù)中如果闌尾炎滲出或有穿孔者切除闌尾后用術(shù)爾泰沖洗創(chuàng)面及盆底滲液能減少腸粘連機(jī)會(huì)，促進(jìn)腸道功能盡快恢復(fù)。

3.2 嚴(yán)格掌握手術(shù)指征 行腸粘連松解、闌尾聯(lián)合切除會(huì)增加手術(shù)難度，所以選擇患者要適宜，我們的經(jīng)驗(yàn)是腸粘連方面選擇有上腹部手術(shù)史，腹脹較輕，發(fā)病后肛門有排氣或排便患者，具體手術(shù)操作方面我們的體會(huì)是一定要有熟練豐富的腸粘連松解、闌尾切除的腹腔鏡操作技術(shù)，逐步開展，積累經(jīng)驗(yàn)。臨床經(jīng)驗(yàn)豐富者方可實(shí)施聯(lián)合切除。

3.3 腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)的優(yōu)勢(shì) 腹腔鏡腸粘連松解術(shù)將可能成為今后診療腸粘連比較實(shí)用的方法[5-7]，腹腔鏡闌尾切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快，腹壁瘢痕少、美觀、胃腸功能干擾少，術(shù)后使用抗生素少、腹腔探查全面、診治結(jié)合、減少腸粘連機(jī)會(huì)等優(yōu)點(diǎn)[8-9]。腸粘連松解及闌尾切除腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)可以同時(shí)除去兩種疾病，減少患者兩次手術(shù)的痛苦，縮短住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用，節(jié)約醫(yī)療資源。腹腔鏡腸粘連松解加闌尾切除聯(lián)合手術(shù)，腹壁戳孔減少，減輕了患者的痛苦，減少再粘連的機(jī)會(huì)，真正體現(xiàn)了微創(chuàng)的目的，符合聯(lián)合手術(shù)的原則，體現(xiàn)了微創(chuàng)的優(yōu)越性。闌尾異位處理側(cè)腹膜或闌尾系膜時(shí)，可應(yīng)用超聲刀進(jìn)行分離。應(yīng)用腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)促進(jìn)了腹腔鏡手術(shù)的進(jìn)一步開展，拓寬了手術(shù)領(lǐng)域。

本組病例的初步結(jié)果表明，腹腔鏡闌尾切除術(shù)聯(lián)合腸粘連松解是比較安全可行的，手術(shù)切除的創(chuàng)傷小，胃腸功能干擾少是開腹無法比擬的，近期療效滿意，遠(yuǎn)期療效尚待隨后的隨訪結(jié)果證實(shí)。

[1]Himal HS.Minimally invasive(laparoscopie)surgery[J].Surgical Endoscopy,2002,16(12):1647-1652.

[2]Chen CS,Chen WJ,Cheng CK,et al.Failure analysis of broken pedicle screws on spinal instrumentation[J].Medical Engineering&Physics，2005,27(6):487-496.

[3]Kr?henbühl L.Sch?fer M,Kuzinkovas V,et al.Experimental study of adhesion formation in open and Laparoscopic fundoplication[J].British Journal of Surgery,1998,85(6):826-830.

[4]吳志明,婁建平.腹腔鏡與開腹腸粘連松解術(shù)的對(duì)比研究[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2004,4(1):41-42,51.

[5] Szomstein S,Lo Menzo E.Laparoscopic Lysis of adhesions[J].World J Surg,2006,30(4):535-540.

[6]Zerey M,Sechrist CW,Kercher KW,et al.Laparoscopic management of adhesive small bowel obstruction[J].Am J Surg,2007,194(6):882-887.

[7]白永勤.腹腔鏡粘連松解術(shù)治療粘連性腸梗阻105例[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2007,7(5):461-462.

[8]元玉忠,王國(guó)斌.腹腔鏡闌尾切除術(shù)700例分析[J].腹腔鏡外科雜志,2008,13(5):416-417.

[9]Guller U,Hervey S,Purves H,et al.Laparoscopic versus open appendectomy:outcomes comparison based on a large administrative batabase[J].Ann Surg,2004,239(1):43-52.