40例骨盆骨折患者的臨床觀察與護(hù)理體會(huì)

萬(wàn)芙君

(江蘇省新沂市人民醫(yī)院，江蘇新沂221400)

骨盆骨折是高能量暴力所致的復(fù)雜性損傷常伴有不同程度的休克，合并血管、神經(jīng)、尿道、膀胱和女性生殖器的損傷等。病情變化迅速，致死率及傷殘率高，預(yù)后差[1］。及時(shí)有效的救治及護(hù)理是挽救患者生命的重要保證。因此，一定要掌握正確的急救和病情觀察判斷，制定并實(shí)施行之有效的護(hù)理計(jì)劃和措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料:我院從2008年1月至2011年6月共收治40例骨盆骨折患者，年齡14～76歲，平均42.4歲，男性29例，女性11例，其中失血性休克7例，合并其他部位骨折19例，開(kāi)放性骨盆骨折2例，膀胱破裂2例，尿道斷裂3例，直腸斷裂1例，擠壓綜合征2例，腦外傷3例。2例開(kāi)放性骨盆骨折因合并休克及其他傷，搶救無(wú)效死亡。根據(jù)骨盆骨折Tile分型，A型17例，均未手術(shù):B型11例，手術(shù)4例;C型12例，全部手術(shù)治療。

1.2 方法:入院后，立即建立靜脈通道，給予補(bǔ)液及對(duì)癥治療。合并尿道、膀胱損傷者留置導(dǎo)尿，并發(fā)失血性休克者及時(shí)輸血，合并膀胱破裂患者行急診造瘺術(shù)、修補(bǔ)術(shù);腹部?jī)?nèi)臟損傷者行剖腹探查術(shù);開(kāi)放性損傷者首先需行清創(chuàng)，視病情進(jìn)一步選擇固定方式，若骨盆骨折移位較小可行骨盆懸吊牽引。

1.3 療效評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):依據(jù)Matt評(píng)分法，優(yōu)為步態(tài)正常折塊分離距離＜4mm;良為步態(tài)正常，疼痛可耐受，骨分離距離4～10mm;一般為跛行，疼痛難以耐受，骨分離距離＞10mm。

1.4 數(shù)據(jù)處理:數(shù)據(jù)均以SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用r檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組中2例占3.5%的患者因合并多臟器損傷、休克最終死亡。其余38例骨折患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間9～15個(gè)月，經(jīng)治療及早期綜合護(hù)理后，恢復(fù)狀態(tài)優(yōu)75.3%，良22.1%。其中3例合并尿道損傷，尿管拔除后排尿不暢;1例因創(chuàng)面并發(fā)瘢痕攣縮，經(jīng)護(hù)理后，未發(fā)生骶骨部壓瘡。

3 護(hù)理干預(yù)

3.1 急救護(hù)理:骨盆各骨主要為松質(zhì)骨，盆壁肌肉多，鄰近又有許多動(dòng)脈和靜脈叢，血液供應(yīng)豐富，骨折后易引起廣泛出血而致失血性休克。因創(chuàng)傷嚴(yán)重，常合并腹內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器損傷，使病情危重。搶救時(shí)需要，①輸液以補(bǔ)充血容量是提升血壓的重要措施，迅速建立兩條靜脈通路，加壓輸血、輸液或行深靜脈置管，確保有效靜脈通路，根據(jù)病情掌握輸液速度[2］;②嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征及氧飽和度，應(yīng)用多功能監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè);③保持休克體位;④盡可能采取制動(dòng)，以免骨折端再擦傷血管、神經(jīng)，加重或造成繼發(fā)損傷，救治過(guò)程中盡量避免不必要的搬動(dòng)和反復(fù)體檢。做CT等必要檢查時(shí)，將患者抬放在木板上，連同木板一起搬運(yùn)，并囑患者不隨意變換體位，必要時(shí)可給予度冷丁止痛劑;⑤低流量吸氧，以改善機(jī)體缺氧狀態(tài)，提高搶救成功率;⑥保持呼吸道暢通;⑦配合醫(yī)生搶救;⑧保暖。

3.2 入院宣教:對(duì)新入院患者首先要熱情地接待，介紹病區(qū)的環(huán)境、分管床位的醫(yī)生、護(hù)士、同病室的患者、病區(qū)的規(guī)章制度，了解患者的個(gè)人需求等，使患者盡快熟悉醫(yī)院的環(huán)境，感受劍醫(yī)護(hù)人員的尊重與關(guān)心，使患者產(chǎn)生親切感和安全感，以最佳的身心狀態(tài)接受治療。

3.3 心理護(hù)理:一般骨盆骨折病情復(fù)雜，病人及家屬都要承受較重的心理負(fù)擔(dān)，病人大都存在恐懼、焦慮心理[3］，鼓勵(lì)病人說(shuō)出恐懼的原因，使其能夠區(qū)別現(xiàn)實(shí)與設(shè)想的顧慮對(duì)自身健康威脅的不同，并分析目前病情，讓患者正確面對(duì)現(xiàn)實(shí)，使病人心理上放心，解除思想顧慮，并告知家屬不要大聲訓(xùn)斥病人或在病人面前表現(xiàn)出痛苦，以便使病人保持最佳的心理狀態(tài)配合治療及護(hù)理。

3.4 飲食指導(dǎo):營(yíng)養(yǎng)不良可引起呼吸肌疲勞，呼吸困難加重，免疫系統(tǒng)功能減退，應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)高蛋白、高熱量、豐富維生素、易消化飲食，必要時(shí)給予靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，貧血嚴(yán)重患者應(yīng)適當(dāng)輸血，以提高機(jī)體抵抗力。

3.5 生活指導(dǎo):應(yīng)耐心說(shuō)服患者在術(shù)前2周戒煙。向患者講述吸煙刺激呼吸道黏膜，使呼吸道分泌物增加，影響手術(shù)和麻醉效果，增加術(shù)后呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生率。

3.6 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

3.6.1 尿道損傷及膀胱損傷本組合并尿道損傷2例，合并膀胱損傷3例。患者出現(xiàn)會(huì)陰、陰莖及陰囊腫脹，呈青紫色，膀胱充盈，排尿困難，尿道口有血液滴出提示有尿道損傷。因此，早期進(jìn)行導(dǎo)尿并留置尿管不僅有利于診斷，而且有利于損傷尿道的修復(fù)。膀胱破裂后尿液外滲至膀胱周?chē)？砂l(fā)生盆腔蜂窩組織炎，尿液流入腹腔可引起腹膜刺激征，腹部叩診時(shí)有移動(dòng)性濁音，直腸指檢發(fā)現(xiàn)直腸前壁飽滿，可確定有膀胱破裂，必要時(shí)行膀胱穿刺，抽出新鮮血尿，可助診斷。同時(shí)應(yīng)行手術(shù)探查，施行恥骨上膀胱造瘺，并留置導(dǎo)尿管。

3.6.2 直腸或乙狀結(jié)腸損傷:因不穩(wěn)定骨盆骨折損傷暴力較大，骨盆及軟組織損傷嚴(yán)重，易合并直腸或乙狀結(jié)腸損傷。輕度直腸損傷可行保守治療，控制飲食和應(yīng)用抗生素預(yù)防并發(fā)感染，對(duì)術(shù)后禁食的患者，肛門(mén)排氣后可進(jìn)流質(zhì)，逐漸改為無(wú)渣半流。重度損傷多需手術(shù)治療，有時(shí)會(huì)行橫結(jié)腸臨時(shí)造瘺，應(yīng)保持造瘺口周?chē)つw和敷料干燥，防止感染[4］。予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，以促進(jìn)傷口愈合及增強(qiáng)抵抗力。

3.6.3 預(yù)防骨牽引并發(fā)癥的護(hù)理:不穩(wěn)定骨盆骨折后骨盆變形、移位，應(yīng)盡快復(fù)位，糾正骨盆變形。患者應(yīng)臥硬板床。外固定器牽引時(shí)，每天用75%的酒精滴針道3次，及時(shí)清理鋼針周?chē)瑁贯樀婪置谖镒杂膳懦觥恳亓坎灰诉^(guò)大，不可隨意增減，及時(shí)調(diào)整。定時(shí)按摩，保持床單位清潔，平整和干燥，防止皮膚水泡、潰瘍和壓瘡。為患者擦浴時(shí)注意防止水逆流入針道，忌淋浴。經(jīng)常檢查固定針是否松動(dòng)，如有異常及時(shí)協(xié)助醫(yī)生調(diào)整螺絲釘松緊度，以免固定器松動(dòng)導(dǎo)致骨折移位，影響骨折愈合。

3.6.4 褥瘡的預(yù)防及護(hù)理:骨盆骨折尤其是合并腹部手術(shù)后患者，臥床時(shí)間長(zhǎng)，且體位改變困難，極易發(fā)生褥瘡。因此，避免局部潮濕等不良刺激，要保持床單清潔、干燥、平整，及時(shí)更換。避免局部組織長(zhǎng)期受壓，嚴(yán)密觀察骨突出部位的受壓情況。每2小時(shí)翻身或改變體位1次。翻身時(shí)避免拖、拉、推的動(dòng)作，并根據(jù)骨折部位決定體位。不能翻身者應(yīng)在骨突部位加氣墊、棉圈。使用氣墊床。通過(guò)交替充放氣的方式，縮短局部受壓時(shí)間，抬臀的次數(shù)可減少到2～3次。給予高蛋白、高維生素飲食，以提高機(jī)體抵抗力和組織修復(fù)能力。經(jīng)精心、合理的護(hù)理，本組病例無(wú)1例發(fā)生褥瘡。

3.6.5 肺部并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理:為防止呼吸道分泌物淤積，病情允許者可協(xié)助翻身、拍背，更換體位，定期指導(dǎo)患者定時(shí)做深呼吸并鼓勵(lì)其咳嗽、排痰，必要時(shí)可給予霧化吸入。

3.6.6 便秘的護(hù)理:幫助患者重建正常的排便習(xí)慣。合理安排膳食，多進(jìn)食維生素類、纖維素類飲食，多飲水，多吃水果。指導(dǎo)患者每天做收腹運(yùn)動(dòng)4～5次，每次3～5min，進(jìn)行腹部環(huán)形按摩。按醫(yī)囑給予緩瀉劑，必要時(shí)灌腸排便，便后用溫水擦洗肛周，保持清潔干燥。

3.6.7 康復(fù)護(hù)理:術(shù)后2 d可鼓勵(lì)患者行上下肢肌肉鍛煉，增加上下肢血液循環(huán)，預(yù)防下肢深靜脈血栓;術(shù)后7 d可使用牽引架行無(wú)重力關(guān)節(jié)鍛煉，并逐漸增加強(qiáng)度，防止關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮，促進(jìn)骨折愈合;術(shù)后2周開(kāi)始練習(xí)半臥位;3周后行髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng);術(shù)后6周可除去牽引固定，扶拐行走;術(shù)后12周棄拐負(fù)重行走，鞏固鍛煉效果。功能鍛煉應(yīng)根據(jù)病人的總體情況，由被動(dòng)運(yùn)動(dòng)過(guò)渡到主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，范圍可由小到大，由淺到深、由單關(guān)節(jié)到多關(guān)節(jié)、由床上到床下，先易后難，循序漸進(jìn)。

3.6.8 出院指導(dǎo):骨盆骨折患者恢復(fù)過(guò)程長(zhǎng)，出院后囑患者及其家屬自行開(kāi)展康復(fù)護(hù)理。向患者說(shuō)明臥床休息的必要性，消除其依賴心理，鼓勵(lì)其逐漸生活自理，如吃飯、刷牙、洗臉等，但應(yīng)避免劇烈的體能鍛煉及重體力勞動(dòng)。

4 討論

骨盆骨折患者常遭受?chē)?yán)重暴力，往往有合并傷，患者病情多較復(fù)雜，失血量達(dá)0.5～1.0 L，極易出現(xiàn)休克。但骨盆骨折并發(fā)癥臨床特征不具有典型性，易引起誤診漏診，危及患者生命。護(hù)理人員要熟練運(yùn)用所掌握的知識(shí)及相關(guān)技能，制訂出相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃，進(jìn)行有個(gè)性化、有針對(duì)性的護(hù)理。骨盆骨折伴有并發(fā)癥患者救治成功的關(guān)鍵在于并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和及時(shí)治療。而病情的觀察是臨床護(hù)理的一項(xiàng)重要內(nèi)容，敏銳的洞察力是救治成功的關(guān)鍵。本組調(diào)查發(fā)現(xiàn)，40例骨盆骨折患者中，經(jīng)治療及護(hù)理后，恢復(fù)狀態(tài)的優(yōu)良率97.4%。進(jìn)一步提示，及時(shí)觀察病情、采取有效的護(hù)理措施，是有效防止并發(fā)癥、提高療效的關(guān)鍵。能夠有效降低患者死亡率與傷殘率，使患者增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合，以促進(jìn)其身心康復(fù)。

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