監護室護士對心臟手術患者實施“雙訪視”的做法及效果

王江東 馮素萍 方慧玲 王永婷 黨霞 楊柳 弓華

（河南省胸科醫院ICU，河南 鄭 州450008）

心臟病患者手術后監護是患者康復的重要過程，監護中常出現焦慮和恐懼而引發的躁動和非計劃拔管等影響患者康復的不良事件，更為嚴重的是經過術后監護患者已轉出ICU后，出現感染、心衰、窒息等，造成患者二次入住監護室［1］，影響了患者的康復進程和醫院的床位周轉率［2－3］。我院監護室自2009年8月～2011年7月對2 566例住院并進行心臟手術的患者實施“雙訪視”，降低了患者入住監護室期間不良事件發生率和轉出ICU后患者的二次入住率。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組行“雙”訪視患者2 566例，其中，先天性心臟病1 315例，風濕性心臟病623例，冠狀動脈搭橋387例，其他241例。其中，男1 186例、女1 380例。年齡2個月～72歲。監護室術前訪視對象為無智力障礙的患者及家屬，轉出監護室后訪視的對象為經過監護已轉入病房的患者及家屬。訪視工作由監護室2名高級責任護士執行，以每周的手術安排表為基礎，于患者術前1d上午進行前訪視，轉入病房24h后下午進行轉出后訪視。每名高級責任護士負責3個科室。每位患者前訪視時間為15～30min，后訪視10～15min。

1.2 訪視前的準備工作 兩步兩階法：第一步：（1）按照手術安排表按不同科室對患者進行前訪視排序，分配給2名高級責任護士；（2）監護室高級責任護士到病房查看病歷并與主管醫生交流，了解患者的各項檢查結果、心功能分級、手術名稱和方式、有無特殊病史等。第二步：（1）按照患者轉出監護室順序進行后訪視排序，按照患者術前住院科室，按分工分別交由2名高級責任護士；（2）監護室高級責任護士針對轉出患者的恢復狀況和患者本身需要特別注意的事項，準備好后訪視的針對內容。

1.3 訪視內容

1.3.1 術前訪視內容 （1）與患者及家屬溝通：了解患者的心理狀態和生活習性，回答患者及家屬提出的問題；（2）用圖片介紹監護室的環境、設備、監護室護士的組成及相片、著裝等情況，講解手術后在監護室期間疾病治療和恢復的過程，特別告知患者術后氣管插管、動靜脈置管、引流管、留置尿管和吸痰的意義、重要性、不適及配合要點，以及暫時保護性約束的意義；（3）患者術后監護前期由于氣管插管不能交流，需要用手語、圖片、手寫來交流；對于3歲以上患者，教會用手語和圖片與護士進行簡單交流，如右手食指和中指同時伸出表示舒服或同意護士的意見和解釋，大拇指表示要大便，食指是氣管內有痰，中指表示饑餓或口渴，無名指表示想見家屬，小指表示要小便；（4）告知患者及家屬心臟手術后，為減輕心臟負擔，需要控制飲水量，患者會主觀感覺口渴，氣管插管期間難受而又不能有效交流，但為了盡快康復，要學會忍耐等。

1.3.2 術前訪視完成后的工作 監護室高級責任護士根據患者心功能級別、診斷、合并癥、手術方式、特殊檢查結果等，做出護理診斷，寫出護理要點和護理目標。患者手術結束后，與手術室巡回護士、麻醉醫生進行充分交流，結合術中是否發生大出血、尿少、室顫、Ⅱ°以上房室傳導阻滯和心臟停跳等情況，進一步完善護理診斷和護理計劃，將患者在特別護理的基礎上分為輕、中、重三級，并在患者一覽表、床頭卡等上面分別用綠色、黃色、橙色給予醒目標識，當班護理組長根據標識安排不同級別和不同人數的護士進行護理。護患比為：橙色2∶1，黃色1∶1～2，綠色1∶3～4。

1.3.3 轉出ICU后訪視內容 監護室高級責任護士與病房責任護士交流患者的康復情況，根據監護期間患者恢復情況，由橙轉黃再轉綠和黃轉綠以及黃色直接轉出的患者，轉出后仍應重點指導：（1）心血管活性藥物：多巴胺，腎上腺素使用時，注意觀察心率、血壓的穩定程度，減量時須緩慢，每減一個單位，須觀察2h；更換藥物時，備用微量輸液泵，盡量縮短藥物間斷時間，保證血壓、心率波動不得超過5%；（2）防止感染：每天84消毒液消毒地面、床頭桌面2次。定時通風：每日通風1次，每次30min，通風時注意保暖；（3）減少探視有利于患者心臟的休息和預防感染，探視時間每天一次，每次不得超過30min；（4）飲食要營養豐富，流質、溫熱，從平時飯量的50%起，在消化功能正常的前提下，每餐可增加10ml，上限以不超過70%為宜，消化功能差的患者，每餐不超過平時飯量的30%。1歲以下嬰幼兒每次進食不得超過30ml，每天5～6次。術前心功能Ⅲ級以上的成年患者，每次進食不得超過200ml，每天4～5次；（5）1歲以內嬰幼兒每次飲水不得超過10ml，成人飲水每次不超過30ml，間隔不少于3h，飲水后監測心率波動在5%以內者，嬰幼兒以后每天每次可增加2ml，成人可增加10ml；（5）喂養方法指導：每次只能吃1∕3勺，一口一口的細嚼慢咽，特別是老年、嬰幼兒、氣管插管超過72h和喉頭水腫的患者要重點指導，防止發生誤吸而導致窒息。

2 結果

2.1 監護室護理質量 2008年7月～2009年8月1 233例心臟手術患者，在監護室期間發生躁動達532例，占43.15%。轉出ICU后由于感染、心衰、誤吸等導致二次入住監護室29例，占2.35%。2009年8月～2011年7月實施“雙訪視”后患者入住監護室期間躁動發生率由實施“雙訪視”前一年的43.15%降到21.20%，下降了50.87%，χ2＝56.96，P＜0.01。二次入住監護室比例由2.35%下降到0.39%，下降了83.40%，χ2＝10.28，P＜0.01。

2.2 患者轉出監護室后的護理質量 患者在轉出監護室后訪視之前，二次入住高達2.35%。通過對患者的轉出后訪視，患者因胸骨/手術切口感染、飲食/飲水不當引起誤吸而導致的心衰、窒息及心血管活性藥物的使用觀察不及時等護理支持不足所致的二次入住減少到0.39%，下降了83.40%，χ2＝10.28，P＜0.01。總住院天數訪視前（15±3.62）d，雙訪視（12±2.81）d，u＝14.33，P＜0.01。

2.3 提高了護理工作的專業價值 通過雙訪視，減少了各種并發癥，從而有效減少了患者的住院天數，受到醫生、病房護士、患者及家屬的一致好評，有力的體現了監護室護士的專業價值。

3 討論

3.1 監護室護士對心臟手術患者實施“雙訪視”的意義 通過術前訪視，監護護士與患者及家屬進行了有效的溝通，監護護士較全面的掌握患者術前病情特點、社會心理狀態及生活習慣，監護護士能夠有針對性的患者進行全面護理，特別是心理護理；前訪視教會了患者如何用簡單的手語與監護護士交流，有利于監護護士及時發現危險因素。通過前訪視，患者對監護室的環境和護理人員有了比較全面的了解，在麻醉蘇醒后看到的是熟悉的面孔，從而增加了患者對監護護士的信任度和依從度。在監護期間出現躁動的比例大幅度下降是術前訪視的重要成果。3.2 患者轉出監護室后，病房護士的護理支持不如監護室細致，對心血管活性藥物的應用及藥物品種轉換時的注意事項缺乏足夠的敏感性，同時對嬰幼兒及老年患者的飲食指導不夠嚴格，易導致因心血管活性藥物的使用轉換和飲食、飲水過量，導致二次入住監護室。通過轉出監護室后訪視，患者增加了對病房護士的依從性，使患者及家屬明白從監護室出來，回到病房后患者仍是監護治療的延續，從而減少了因感染、飲水、飲食等原因導致的二次入住。

3.3 術前訪視及隨訪工作程序化，可確保護理質量的提高與穩定。通過術前訪視和手術結束后與手術室巡回護士的交流，可完整掌握患者的情況，完善護理計劃，減少工作失誤，實現術前與病房和手術室的無縫銜接。通過術后訪視進一步完善與病房護理的無縫銜接，確保了整體護理質量的提高。

3.4 監護室雙訪視模式的有效運轉，可有效提高病房及監護病床周轉，提高滿意度，減少各種醫療、護理糾紛和投訴，受到病房醫生和護士的高度贊許，從而達到了監護護理工作從遵從式到主動式的跨越性提升，護理價值得以體現。

［1］李金花，劉超.心臟術后患者再次入住ICU的多因素分析［J］.護士進修雜志，2010，25（22）：2064-2065.

［2］周蓉.ICU護士術前訪視對心臟手術后焦慮水平的影響［J］.南京醫科大學學報（自然科學版），2009，29（6）：896-897.

［3］劉雪喻，徐芳，趙燕燕.出科訪視在ICU的應用探討及效果評價［J］.護士進修雜志，2011，26（24）：2227-2228.