微型外支架用于虎口區(qū)皮膚軟組織缺損的護(hù)理與康復(fù)

徐敏 傅育紅 胡銀華 毛雷音

（江蘇省無錫市第九人民醫(yī)院護(hù)理部，江蘇 無 錫214062）

虎口攣縮是虎口外傷術(shù)后常見的并發(fā)癥，導(dǎo)致拇指內(nèi)收，不能外展和對掌，喪失捏持和抓握功能［1］。以往急診處理虎口區(qū)的損傷，一般以傷指存活或閉合創(chuàng)面為主要治療目的，忽視了虎口和拇指功能的重要性，往往需要二期手術(shù)治療虎口攣縮恢復(fù)患手功能。2009年2月～2011年5月，我院對16例虎口外傷皮膚軟組織缺損患者采用急診清創(chuàng)后微型外支架（無錫百得醫(yī)療器械有限公司產(chǎn)）開大虎口及游離皮瓣修復(fù)創(chuàng)面的方法，有效預(yù)防了虎口攣縮，手部功能恢復(fù)療效顯著，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者16例，男10例，女6例；年齡18～60歲，平均32.3歲；受傷入院時間20min～4h；受傷原因：機(jī)器沖壓傷5例，重物壓砸傷7例，爆炸傷4例；皮膚軟組織缺損面積為5.0×2.0～5.5×2.5cm2，9例合并大魚際肌及拇內(nèi)收肌毀損，所有選擇的病例均不合并掌指骨骨折。所有病例均在急診清創(chuàng)后一期微型外支架固定開大虎口，術(shù)后5～7d游離第一趾蹼皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，術(shù)后石膏托固定制動，抗炎，消腫對癥治療，術(shù)后7d皮瓣血運穩(wěn)定，去除石膏托。術(shù)后4～6周去除外支架，行拇指對掌對指及外展功能訓(xùn)練，佩戴虎口開大支具4～6周。

1.2 手術(shù)方法 （1）一期手術(shù)：清創(chuàng)術(shù)后創(chuàng)面VSD覆蓋負(fù)壓吸引并安裝微型外固定器。采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉、氣囊止血帶下進(jìn)行手術(shù)，急診給予徹底清創(chuàng)，去除壞死組織，創(chuàng)面反復(fù)沖洗，止血。在第一掌骨及第二掌骨頭下部位分別利用套筒用1.5mm的鉆頭鉆孔，鉆孔時要注意需避開伸肌腱及血管蒂并要確保穿透雙側(cè)骨皮質(zhì)，各用一枚外支架針擰入，并確保外支架針貫穿掌骨雙側(cè)骨皮質(zhì)，將掌指骨微型外固定器分別套入外支架針內(nèi)，使外固定器距皮膚約15mm，將虎口拉伸到最大寬度后旋緊所有的外固定螺母維持虎口開大狀態(tài)，虎口創(chuàng)面采用VSD（武漢維斯弟醫(yī)藥科技有限公司產(chǎn)）臨時覆蓋負(fù)壓吸引；（2）二期手術(shù)：游離第一趾蹼皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。術(shù)后5～7d根據(jù)受區(qū)缺損的面積，在第一、二趾蹼間設(shè)計并切取趾蹼皮瓣，皮瓣切取后移至虎口區(qū)，將趾蹼皮瓣第一跖背動脈（足背動脈）與橈動脈腕背支（橈動脈）吻合，大隱靜脈與頭靜脈吻合，腓深神經(jīng)皮支與橈神經(jīng)淺支縫合［2］。

1.3 結(jié)果 16例皮瓣全部成活，創(chuàng)面Ⅰ期愈合，虎口張開度為70°～80°，虎口未發(fā)生攣縮，拇指屈伸、外展、對掌、對指等手功能良好，臨床療效滿意。

2 護(hù)理

2.1 一期手術(shù)后護(hù)理

2.1.1 微型外固定器的護(hù)理 術(shù)后48h外支架針眼處會有滲血或滲液，用75%乙醇消毒針眼處皮膚，每天2次，并及時更換傷口敷料，保持針孔周圍皮膚清潔干燥。防止外力觸碰外支架針，每天檢查外固定支架固定是否牢固，鋼針、螺母有無松動、滑移。術(shù)后5d患肢腫脹逐漸消退，可以將虎口寬度開到最大旋轉(zhuǎn)螺母固定維持。指導(dǎo)患者早期進(jìn)行患肢肌肉舒縮活動和關(guān)節(jié)屈伸運動，利于腫脹消退，防止肌肉萎縮關(guān)節(jié)粘連。

2.1.2 VSD負(fù)壓吸引的護(hù)理 術(shù)畢回室將負(fù)壓吸引裝置妥善放在患者床邊合適位置，調(diào)整負(fù)壓為－125～－450mmHg，術(shù)后48h內(nèi)調(diào)節(jié)負(fù)壓吸引裝置開關(guān)Ⅰ檔（持續(xù)吸引），48h后調(diào)節(jié)Ⅱ檔（間斷吸引，工作5min停止2min）。護(hù)理人員每4h觀察記錄負(fù)壓狀況和壓力值，觀察記錄引流液的性狀及數(shù)量。術(shù)后2d引出液以血性為主，之后由鮮紅轉(zhuǎn)暗紅，最后轉(zhuǎn)為黃色滲液，量也逐漸減少，引流液量到達(dá)整個引流瓶的2/3時應(yīng)及時更換引流瓶。本組2例由于滲出物粘稠堵塞敷料的細(xì)孔，造成引流不暢，用20ml注射器抽吸無菌生理鹽水，從三通管一側(cè)注入管腔反復(fù)沖洗直至通暢。

2.2 二期手術(shù)前護(hù)理 術(shù)前1周指導(dǎo)患者用37～40℃的溫水浸泡供足，每日三次，每次20min，浸泡后用潤膚露按摩供區(qū)皮膚10～15min，增加皮膚的的柔韌度和對刺激的耐受力。每天臨睡前用75%的酒精擦洗按摩供區(qū)皮膚，促進(jìn)皮膚老化，角質(zhì)層增厚，確保移植后的虎口皮膚具備良好的外觀感覺、耐磨性、柔韌性和伸展性。

2.3 二期手術(shù)后護(hù)理

2.3.1 皮瓣血運觀察 術(shù)后護(hù)理人員應(yīng)向醫(yī)生詳細(xì)了解手術(shù)方式、皮瓣切取的面積、血管吻合情況等，確定皮瓣的觀察點。由于虎口的特殊性，趾蹼皮瓣在修復(fù)時在手部是“C”形，而皮瓣的血液供應(yīng)點位于趾蹼皮瓣的中間，皮瓣二極的血供變化才能夠反應(yīng)整個皮瓣的血液供應(yīng)情況，通常會在掌側(cè)和背側(cè)各保留一個觀察點，從皮瓣的顏色、彈性、溫度、腫脹程度、毛細(xì)血管反應(yīng)方面觀察皮瓣血供情況。由于第一趾蹼皮瓣顏色較淡，觀察時應(yīng)以供區(qū)對側(cè)肢體的膚色作為參照?？紤]到切取后皮膚的回縮和需要維持虎口開大狀態(tài)，切取皮瓣的面積應(yīng)略大于受區(qū)創(chuàng)面的20% ，以防止受區(qū)縫合后張力過大導(dǎo)致術(shù)后腫脹，出現(xiàn)靜脈危象。皮瓣的彈性是一個非常重要的觀察指標(biāo)，彈性變?nèi)跏茄汗?yīng)相對不足的表現(xiàn)，彈性變強(qiáng)則有皮瓣血液回流受限的可能。一般手術(shù)后皮瓣及周圍組織會有輕微的腫脹，3～7d后將逐漸消退。皮溫在33～35℃或與健側(cè)溫差在0.5～2.0℃。皮瓣移植后48h內(nèi)是血管危象的高峰期，應(yīng)每1～2h觀察記錄1次。

2.3.2 微型外固定器的護(hù)理 為減輕皮瓣張力，避免因血管蒂緊張誘發(fā)皮瓣血管危象發(fā)生，皮瓣術(shù)后1周內(nèi)將拆除外固定支架，鋼針固定原位不動，使虎口區(qū)皮膚軟組織放松。待皮瓣血運穩(wěn)定后重新安裝外固定支架，旋轉(zhuǎn)固定螺母維持虎口的開大狀態(tài)。本組1例術(shù)后9d局部皮瓣顏色發(fā)白，溫度低于健側(cè)4℃，毛細(xì)血管反應(yīng)不明顯，及時匯報醫(yī)生并放松外固定支架，遵醫(yī)囑使用活血藥、解痙劑，局部用60W烤燈保暖，3d后皮瓣血供穩(wěn)定，繼續(xù)使用外固定支架撐開虎口治療。皮瓣術(shù)后外支架針道的消毒不采用75%乙醇消毒，改用無菌生理鹽水，防止酒精對皮瓣刺激誘發(fā)血管危象。

2.3.3 供區(qū)護(hù)理 本組10例供區(qū)創(chuàng)面均采用中厚皮片打包縫合。要求患肢抬高，減輕腫脹，石膏托固定制動，防止皮片移動。保持傷口清潔干燥，注意觀察局部有無滲出、異味、疼痛及體溫變化。同時，由于趾蹼皮瓣切取后破壞了第一趾腓側(cè)及第二趾脛側(cè)的血液供應(yīng)，術(shù)后應(yīng)觀察供區(qū)第一二趾的血液供應(yīng)情況，避免出現(xiàn)趾體壞死。術(shù)后10d拆包，10例皮片全部成活，在拇趾和第二足趾之間應(yīng)用硅膠趾蹼分趾墊，防止趾蹼淺化攣縮，術(shù)后14d指導(dǎo)患者下床活動。術(shù)后10d傷口拆線后，可在拇趾和第二足趾之間應(yīng)用硅膠趾蹼分趾墊，分趾墊可長期使用，注意定期清洗自然晾干。術(shù)后14d可在輪椅上活動，患足抬高，間斷下垂，減輕皮瓣及足部腫脹，逐漸增加患足下垂的時間，循序漸進(jìn)，4周后可行負(fù)重練習(xí)。

2.4 康復(fù)鍛煉

2.4.1 外支架固定期的功能鍛煉 由于虎口采用外支架牢固固定，且外支架固定于掌骨部位，可以避免石膏托的早期全手固定，患手1～5指的掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)得到解放。術(shù)后3d開始指導(dǎo)患者進(jìn)行患手1～5指掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)的主動屈伸功能訓(xùn)練，可以防止肌腱粘連，關(guān)節(jié)僵硬及患肢肌肉萎縮。二期創(chuàng)面修復(fù)術(shù)后7d，皮瓣血液供應(yīng)穩(wěn)定的條件下，可行紅外線理療等，消除水腫，促進(jìn)傷口愈合，防止肌腱粘連。

2.4.2 支架拆除后的功能鍛煉 術(shù)后4～6周去除外支架，虎口區(qū)行蠟療、中藥浸泡、局部按摩等軟化皮膚、減少瘢痕增生、松弛關(guān)節(jié)的理療，并在健側(cè)拇示指的輔助下進(jìn)行患手虎口被動開合，1～5指掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)的屈伸活動及拇指對掌、對指鍛煉。我們采用橡皮泥練習(xí)拇指的對指、對掌、背伸、外展功能訓(xùn)練。拇指對指功能訓(xùn)練：將橡皮泥搓成球，拇指分別與其余四指用力指尖對捏，直至指尖相遇，先從對示指開始逐漸過渡到能夠?qū)ι闲≈福恐钢貜?fù)練習(xí)10次，3次/d。拇指對掌功能訓(xùn)練：橡皮泥搓成球放在掌心，拇指用力對向小指根部，重復(fù)練習(xí)20次，3次/d。拇指背伸訓(xùn)練：將橡皮泥搓成圈，拇指套入其中，背伸拇指，阻力可通過橡皮泥的粗細(xì)調(diào)節(jié)，重復(fù)練習(xí)20次，3次/d。拇指外展訓(xùn)練：將橡皮泥搓成圈，五指套入其中，拇指分別作掌側(cè)外展和橈側(cè)外展，阻力可通過橡皮泥的粗細(xì)調(diào)節(jié)，重復(fù)練習(xí)20次，3次/d。積極參加以虎口開大為主要目的的主動活動鍛煉，如手持喝水杯、飲料瓶等。用高彈力布料（彈力尼龍和安綸組織布）根據(jù)虎口形狀和大小制作的彈力套，白天佩戴，有利于虎口皮瓣的塑性和防止瘢痕組織增生。夜間佩帶，可調(diào)式動力性虎口開大支具［3］，支具的佩戴時間為4～6周，根據(jù)功能鍛煉情況逐步擴(kuò)大虎口角度至70°～80°。

［1］路來金，宮旭，余新，等.虎口攣縮的皮瓣修復(fù)［J］.中華顯微外科雜志，2010，33（2）：110-111.

［2］孫文東，陳雪榮，車斌，等.第一趾蹼皮瓣修復(fù)重度虎口攣縮［J］.中華手外科雜志，2007，23（2）：121.

［3］傅育紅，朱麗萍，徐敏，等.可調(diào)式支具在拇指撕脫離斷傷再植術(shù)后預(yù)防虎口攣縮的早期應(yīng)用［J］.中華護(hù)理雜志，2011，46（2）：177-178.