結腸拖出術在治療直腸癌患者中的應用及圍手術期護理

陳玲 印義瓊 文曰 劉春娟

（四川大學華西醫院胃腸外科，四川 成 都610041）

直腸癌（rectal cancer）是胃腸道中常見的惡性腫瘤，發病率僅次于胃和食道癌，是大腸癌的常見部位，占65%左右。據最新研究顯示［1］，近五年來我國結直腸癌的發病率呈現不斷攀升的趨勢，并且發病年齡趨于年輕化，40歲以下的年輕人占發病人數的30%，嚴重威脅著人類健康，其治療以外科治療為首選。直腸癌的手術方式有很多，各種手術方式都有相應的適應指征，可根據病情需要及醫生的技術而選擇。為了減輕術后患者肛門處墜脹感，減少吻合口瘺及感染的發生率，我科室對部分直腸癌患者采用了新的手術方式，即：在切除直腸原發病灶后，保留肛門外括約肌，將患者部分結腸經肛門拖出，并手工縫合于肛門處，術后3周內患者通過結腸拖出部分排便，3周后再行肛門成形術，切除外露的結腸，從而達到保肛，并減少吻合瘺及感染的發生率。這一新的手術方式對護理工作也提出了新的挑戰，其圍手術期護理特別是術后護理、健康指導，對患者的術后恢復情況及出院后的自護能力有舉足輕重的作用。本組24例患者術后均取得了良好療效，現將圍手術期護理介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組24例患者中，男5例，女19例，年齡34～84歲，平均年齡57.79歲，平均住院日11d。其中4例診斷為直腸肛管癌，20例診斷為直腸癌。術前常規行腸鏡、全腹增強CT、腹部B超、胸片、肺功能及心電圖檢查。綜合評定患者全身情況可，無明顯遠處轉移或癌腫分期過晚，能夠耐受開腹手術及全身麻醉風險，同時患者的腫瘤能達到保留肛門括約肌的條件。

1.2 手術方法 在氣管插管全身麻醉下進行，切除患者直腸腫瘤的同時切除患者肛門內括約肌，保留肛門外括約肌，然后將3～7cm結腸經肛門拖出，并手工縫合于肛門處，使外露的部分結腸暫時代替肛門，術后3周內患者通過結腸拖出部分排便。手術后3周，患者再次入院，在局麻下將經肛門拖出的部分結腸切除，行肛門成形術。

1.3 結果 24例患者術后無1例出現吻合出血、吻合口瘺及吻合感染。術后3周，24例患者均在局麻下進行了肛門成形術，成功地保留了肛門。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 腸道準備 良好的腸道準備可保證手術的順利進行，降低手術后的感染發生及避免因細菌感染而引起吻合口瘺。術前一天患者口服磷酸鈉稀釋液（PS液），或輝靈口服洗腸液，行全腸道清洗。對年老體弱、心腎功能不全的患者，以及腸梗阻的患者不可選用全腸道清洗［3］。

2.1.2 常規準備 術前交叉配血，做藥物敏試、皮膚準備，講解術前禁食、禁飲、安置胃管的目的。

2.2 術后護理

2.2.1 嚴密觀察生命體征 術后須嚴密觀察24h，行心電監護及血壓、脈搏、呼吸和氧飽和度監測至病情平穩，早期注意有無腹腔內出血和消化道出血、休克等并發癥。每6h測體溫1次，監測體溫變化。若發現血壓下降、脈搏增快、尿量減少等異常情況，應考慮血容量不足、腹腔內出血的可能，需立即報告醫生處理。

2.2.2 引流管護理 術后各引流管的護理十分重要，如：胃管、尿管、腹腔引流管等。妥善固定各引流管，保持引流通暢，觀察各引流管引流液的顏色、性狀以及量。一般情況下，在患者術后，全麻完全清醒以后，由主管醫生拔除胃管。密切觀察和記錄各引流液的性質和量很重要，注意有無新鮮全血和胃腸液流出，了解有無腹腔出血和吻合口瘺的征象，注意保持腹腔引流管通暢，防止扭曲、受壓。腹腔引流液量降至30ml以下，患者無腹脹、腹痛等特殊不適，可考慮拔管。注意觀察尿管是否通暢、尿液量及性質、顏色等，安置尿管期間尿管護理，每天兩次，即用艾力克消毒液消毒會陰、尿道口及尿管。

2.2.3 體位 術后患者麻醉未清醒予去枕平臥位，頭偏向一側，避免患者嘔吐引起誤吸。當患者麻醉完全清醒，血壓平穩后予斜坡位或者半臥位，以保持腹肌松弛，減少腹壁的張力，減輕傷口疼痛，同時可以使膈肌下降，有利于呼吸。患者病情平穩，一般術后1天可下床活動，有利于循環、呼吸等生理功能的恢復，更有利于術后胃腸功能的恢復，對預防腹脹、腸粘連有很大的作用。由于患者肛門處有3～7cm的結腸拖出部分，患者肛門處會出現異物感，為了減輕患者肛門處不適，應鼓勵患者盡量采取左側臥位或者是右側臥位，盡量避免端坐位。

2.2.4 傷口的觀察 注意觀察患者傷口的情況，包括腹部傷口以及肛門處傷口。腹部傷口有少量滲血、滲液時，則需及時進行傷口敷料更換，如果滲血滲液較多，則要立即通知醫生做相應的處理。肛門處傷口如果有少量的淡血性液體滲出，屬于正常現象，反之如果出現大量暗紅色或鮮紅色液體滲出，則屬于異常現象，需要通知主管醫生，及時處理。定時查看患者的腹部體征，觀察有無腹部肌緊張，壓痛及反跳痛，如果有，要通知醫生及時處理。

2.2.5 結腸拖出部分的護理 結腸經肛門拖出和結腸經腹壁造瘺有一些相似之處，但不全完相同。因此，在護理方面我們也要根據不同的情況采取不同的護理方法。要密切觀察拖出結腸部分的顏色，水腫及排泄情況。正常的結腸拖出部分的黏膜應該是紅潤的、有光澤的、有彈性的，其黏膜表面偶爾有淡血性液體滲出。反之，若黏膜的顏色暗紅、發紫、發黑，應該考慮拖出的結腸部分缺血壞死，應立即通知醫生，做相應的處理。另外，肥胖病人及健壯男性由于括約肌對腸段的壓力更大，致拖出腸段發生壞死的可能性大，應著重觀察這類病人。本組24例患者中無一例出現結腸拖出部分壞死。一般情況下，術后第1天或第2天，結腸拖出部位的黏膜會有不同程度的水腫，屬于正常現象。若黏膜呈粉白色，則表示黏膜有水腫，可用10%的高滲鹽水或50%硫酸鎂濕敷，保持黏膜的清潔，避免感染。排便后，用溫水清潔黏膜，動作輕柔，不得用力過大。

2.2.6 肛周皮膚的觀察與護理 由于結腸拖出患者在術后初期，肛門外括約肌對大便的控制很差，患者不能自控，糞便會隨時溢出。因此，肛周皮膚容易受到糞便、消化液的刺激，易引起肛周皮膚紅、腫、皮疹、甚至是糜爛、化膿等病理改變。所以要注意觀察肛門周圍皮膚是否清潔干燥，每次排便以后，要用清水清潔黏膜，同時還要清潔肛周皮膚，并擦干周圍皮膚，然后涂上復方氧化鋅軟膏或紫草油保護肛周皮膚，以防糞便、腸液刺激皮膚而引起皮炎。由于患者需觀察的部位較特殊，自己護理以及觀察不方便，所以，在住院期間，護理人員應教會患者家屬如何護理及觀察結腸拖出部分的情況。

2.2.7 營養支持 患者術后當天禁食禁飲，予靜脈補充電解質、葡萄糖注射液，術后第1天，拔除胃管后，可適量飲水，同時給予靜脈補液，術后第2天，可進食半流質飲食，第4天開始進食流質飲食，術后第5天可進食軟食。患者進食期間要做到循序漸進，少量多餐。飲食以清淡易消化，富含營養飲食為主。2.3 出院指導 患者出院時應做到以下幾點：（1）保持愉快的心情，適量活動；（2）飲食方面要少量多餐，避免進食刺激性食物；（3）做好結腸拖出部分及肛周皮膚的觀察和護理，發現異常情況及時就醫；（4）保持舒適體位，盡量采用側臥位，避免端坐位。

3 小結

結腸拖出運用于直腸癌根治術中，是一種新型的手術方式，該手術方式減少了患者術后肛門處的墜脹感及疼痛，同時也降低了術后患者吻合口瘺及感染的幾率。一種新型的手術方式產生，同時也需要護理方面出現有針對性新舉措來配合。在本組24例患者中，無一例出現術后吻合瘺及感染，術后均取得了良好療效，由此可見，患者圍手術期護理是患者取得良好療效的保障。但是本組納入的患者例數并不多，如何最大限度的幫助患者取得良好療效，有待在今后的臨床工作中進一步討論和研究。

［1］Zhang YL，Zhang ZS，Wu BP，et al.Early diagnosis for colorectal cancer in China［J］.World J Gastroenterol，2002，8：21-25.

［2］彭建，張陽德，李年豐.老年人大腸癌手術治療［J］.中國現代醫學雜志，2002，23（12）：63.

［3］陳顯春.結腸造口患者行清潔灌腸方法探討［J］.重慶醫學，2004，33（11）：1753.