經(jīng)皮腎交感神經(jīng)去神經(jīng)化治療難治性高血壓的護理

李愛新

（天津市第一中心醫(yī)院心血管內科，天津300142）

高血壓病是危害人類健康的常見疾病，是影響中老年人生活質量，致殘、致死的主要因素。盡管已有許多藥物治療方案，但大部分患者藥物治療性差，且有部分高血壓患者經(jīng)改變生活方式，一種或聯(lián)合多種降壓藥物治療對血壓降低均無效的難治性高血壓，長期血壓控制不良容易引起心腦腎等臟器的損害，造成嚴重并發(fā)癥，極大的威脅著人們的生命。因此，高血壓病亟待藥物以外的新型治療方法來解決。采用射頻消融去除支配腎臟的交感神經(jīng)，可顯著降低難治性高血壓。該方法將使藥物治療無效的難治性高血壓患者受益。該項介入治療方法是近50年來高血壓治療最重要的進展之一，我們采取經(jīng)皮腎交感神經(jīng)去神經(jīng)化治療20例難治性高血壓患者，取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2011年7月～2012年4月，我院實施經(jīng)皮腎交感神經(jīng)去神經(jīng)化治療難治性高血壓介入治療20例，男性9例，女性11例，合并心衰2例，合并糖尿病6例，發(fā)現(xiàn)高血壓10～30年，平時血壓160～280/90～190mmHg，服用含利尿劑在內的3種以上降壓藥難以控制需要住院靜脈應用擴血管藥物降壓，排除繼發(fā)性高血壓病。采用局麻經(jīng)肱動脈或股動脈入路經(jīng)皮腎交感神經(jīng)去神經(jīng)化介入治療難治性高血壓，國內首創(chuàng)，降壓效果明顯，術后無并發(fā)癥，無狹窄部位出，血腫，無腎動脈夾層發(fā)生。術后平均降壓43.20/21.60mmHg，最大下降幅度113/30mmHg。

1.2 高血壓與腎臟交感神經(jīng)的關系 高血壓病是外周阻力持續(xù)增高導致血壓升高的疾病。神經(jīng)調節(jié)是血壓調節(jié)的一個重要方面。其中交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活與高血壓有著密切的關系［1］。在高血壓病的發(fā)生、發(fā)展機制中，腎臟交感神經(jīng)活動增強使血壓升高，對腎素釋放的抑制減弱，腎素分泌增多，腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)還活性增強，進一步促進高血壓的發(fā)展。再者，交感神經(jīng)系統(tǒng)通過感知血壓和血容量的變化，作用于腎臟調節(jié)鈉的排泄，交感神經(jīng)系統(tǒng)通過改變心臟輸出量、外周血管阻力及腎功能在血壓的控制起著重要的作用。降低交感神經(jīng)興奮程度有助于降低血壓、延緩高血壓的進程。腎臟均占有重要地位，高血壓長期引起腎臟損害，而腎臟損害進一步促進血壓的增高。腎臟交感神經(jīng)活性的增高在難治性高血壓中發(fā)揮著重要的作用。首先交感神經(jīng)活動增強，使得腎臟小動脈收縮，血壓升高，腎臟血流量減少，進一步升高血壓。傳出神經(jīng)位于腎動脈內或比鄰腎動脈壁，這種解剖關系便于通過經(jīng)皮腔穿刺法對腎動脈進行去神經(jīng)治療。

1.3 腎動脈射頻消融原理 經(jīng)過導管電極對腎臟動脈外膜交感神經(jīng)施加能量使之變性，毀損。射頻電流是一種頻率范圍在300kHz～30mHz，8～12W的高頻電流。射頻電流能量主要是利用其熱效應。射頻電流流經(jīng)電極－腎動脈內膜界面時，電極－組織界面的阻抗產生電阻熱，溫度上升，可達40～60℃，熱能透過腎動脈內膜、中膜、外膜而阻斷腎交感神經(jīng)，從而抑制交感神經(jīng)活性，降低血壓。

1.4 手術方法 在局部麻醉下穿刺右肱動脈或右股動脈穿刺，行雙側腎動脈造影，將射頻導管（Celsius，強生醫(yī)療器材有限公司，美國）大頭送至腎動脈遠段，由遠至近螺旋形點狀消融4～6個點，每次8～12W消融2min，在消融期間，監(jiān)測導管尖端溫度和阻抗，消融過程中溫度波動于45～60℃。退出消融導管送至另一側腎動脈近段，行對側腎動脈點狀消融。平均手術時間60min。

2 護理

2.1 術前護理 由于射頻消融經(jīng)皮腎去交感神經(jīng)化治療難治性高血壓治療，是高血壓治療的一項新技術。國內行該項介入手術的患者較少，患者及家屬思想負擔重，心理壓力大。因此，給予患者及家屬充分的考慮時間，護理人員講述成功案例，介紹主管醫(yī)生的前期充分的動物實驗基礎。另外，口服降壓藥效果不理想，生活質量降低，身心疲憊，迫切希望一種新型治療方法解除病患。經(jīng)過充分的考量，患者及家屬都積極配合介入治療，完善相關化驗檢查室檢查，并排除繼發(fā)性高血壓的可能。術前繼續(xù)服用多種聯(lián)合降壓藥，術前1d常規(guī)備皮，當天建立靜脈通路，留置套管針，做碘過敏試驗，術前給予異丙嗪50mg肌肉注射鎮(zhèn)靜。術前繼續(xù)服用多種以降壓藥以控制血壓。

2.2 術中配合 患者平臥位，根據(jù)患者肱動脈和股動脈情況，選擇最佳介入路徑。由于局部麻醉，患者始終頭腦清醒，因此，護士應陪伴在身邊，減少恐懼心理。耐心傾聽患者主訴。在腎動脈射頻消融釋放出熱能時，患者可有雙側腹部隱痛，不可耐受者遵醫(yī)囑給予芬太尼或嗎啡靜脈注射，以減輕疼痛。術中給予心電血壓監(jiān)護，在介入治療過程中不同患者的血壓有不同程度的下降，密切觀察血壓變化并記錄。

2.3 術后護理

2.3.1 一般護理 術后臥床休息，立即行心電及血壓監(jiān)護，嚴密監(jiān)測患者生命體征變化并記錄。由于術后患者迫切希望血壓下降，往往精神緊張，時刻密切注意血壓變化，反而影響睡眠及休息，影響介入治療效果。護理人員應主動配合醫(yī)生做好心理護理，分散患者注意力，放松精神利于血壓下降。

2.3.2 傷口的護理 術后臥床休息，經(jīng)右上肱動脈入徑介入者，術后給予彈力繃帶加壓包扎固定4～6h，禁止做上臂旋轉及上臂和下臂劇烈彎曲動作，并觀察穿刺處有無出血、血腫、上肢有無疼痛、腫脹、活動功能障礙，如有異常及時通知醫(yī)生。經(jīng)右下肢股動脈入路介入者，術后給予血管縫合器縫合穿刺點，無菌紗布覆蓋，右下肢制動6～8h，觀察足背動脈搏動情況，皮膚溫度是否正常。囑患者做術側下肢腕關節(jié)活動，及足背勾、繃動作。防止下肢動脈及靜脈血栓發(fā)生。24h后下床活動。

2.3.3 預防造影劑造成腎功能損害 造影術后對比劑腎病常發(fā)生于造影后24～72h，充分水化治療是最簡單、最經(jīng)典、也是被證實行之有效的預防對比劑腎病的方法。它不僅可以迅速補充血容量，減少對比劑引起的滲透性利尿，減輕腎臟缺血，還可以直接減輕對比劑對腎小管細胞的毒性。水化的方法可以是靜脈補液，也可以是口服補液。靜脈補液的方式為根據(jù)患者心功能，24h補液量2 000～3 000ml。口服補液一般是由護理人員鼓勵患者在介入治療后4h內飲水量不少于800ml，促進對比劑排泄。水化治療因補液量大，對原有心臟疾病的病人，有誘發(fā)心衰的可能，所以要加強護理巡視，嚴密觀察病人的生命體征。嚴密觀察并準確記錄每小時尿量及24h出入量，及時留取血尿標本，動態(tài)觀察腎功能的變化。

2.3.4 監(jiān)督患者服藥的依從性 介入治療后患者血壓都有不同程度的下降，部分患者盲目認為介入治療后口服降壓藥可以停止服用，護理人員應及時指導患者遵醫(yī)囑調整降壓藥物，告誡患者不可隨意減藥，停藥。防止高血壓復發(fā)，造成身體的損害。根據(jù)不同患者血壓下降的情況，遵醫(yī)囑減少降壓藥物的種類和數(shù)量。隨著術后血壓的變化，以最少的藥量達到控制血壓的目的。

2.4 出院隨訪 由于采用射頻消融經(jīng)皮腎交感神經(jīng)去神經(jīng)化治療難治性高血壓是高血壓治療的突破性進展，是新生事物，近期介入治療效果得到肯定，遠期效果尚未得到證實，因此，連續(xù)跟蹤血壓變化，腎功能變化，心功能變化，對全身交感神經(jīng)的影響及降壓藥物的遞減程度對血壓維持的影響，都需要時間的檢驗，出院后的隨訪觀察是非常必要的。

［1］Grassi G，Arenare F，Pieruzzi F.et al.Sympathetic activation in cardiovascular and renal disease［J］.J Nephrol，2009，22（2）：190-195.