高齡中重度肺功能減退行冠狀動脈搭橋患者的圍手術期護理

黃燕 甄長萍 陳茜

（第二軍醫大學長海醫院胸心外科，上海200433）

冠狀動脈硬化性心臟病是中老年人的常見疾病。冠狀動脈搭橋是冠心病治療的三大治療方法之一；隨著胸心外科的發展，我國越來越多病人接受冠狀動脈搭橋（CABG）手術。但不少高齡患者本身合并肺功能損害，術后易并發呼吸衰竭，做好高齡冠狀動脈搭橋患者圍手術期護理，對于減少術后并發癥至關重要。現將我院胸心外科2009年1月～2011年12月102例中度以上肺功能減退的70以上高齡患者冠狀動脈搭橋圍手術期的護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者102例，男91例，女11例；年齡70～83歲，平均76.5歲，其中有吸煙史82例。肺功能中度減退79例（肺活量占預計值的比例VC%為50%～69%，1s用力呼氣肺活量占用力肺活量的百分率（FEV 1%）為40%～59%，1s用力呼氣肺活量（FEV1）1.0～1.79L；肺功能重度減退23例（VC%＜50%，FEV1%＜40%）［1］。術前合并慢性支氣管炎33例，其中慢性支氣管炎伴肺氣腫18例；支氣管哮喘8例；高血壓病52例；食管癌根治術后10年1例；術前合并糖尿病22例。90例均在全麻體外循環下手術，其中行CABG術87例，行CABG加右肺癌根治術1例，行CABG加升主動脈成形加主動脈瓣置換術1例，行CABG加二尖瓣成形術1例；12例在全麻不停跳非體外循環下手術，行非體外循環冠狀動脈搭橋術（OPCAB）。

1.2 結果 所有患者中，術后出現肺部嚴重并發癥6例，并發癥發生率5.88%（6/102），其中1例因并發肺部感染于術后第4天行氣管切開，1個月后順利脫機；2例拔管后并發支氣管哮喘再次插管，3d后順利拔管；3例出現肺不張，經治療后治愈。102例均痊愈出院。

2 護理

2.1 術前護理 （1）所有吸煙患者均需要戒煙2周以上，入院后給予吸氧2次/d，每次2h，增加氧儲備；（2）術前3d教會患者正確深呼吸和有效咳嗽的方法，每日早、中、晚3次練習。深呼吸的方法：患者取仰臥位或半坐臥位，雙膝輕輕彎曲，使腹肌松弛，深吸氣時，腹部膨隆后憋氣2s，然后縮唇慢慢呼氣至腹部凹陷，吸呼時間比為1∶2。有效咳嗽的方法：先做深呼吸2次后，再做深而慢的吸氣稍憋氣2s（這時聲帶關閉，膈肌抬高，增強胸內壓），然后放松喉部肌肉張口伸舌連續咳嗽2、3聲。對以上方法不易掌握的患者，可以采用吹氣球的方法進行呼吸功能鍛煉。對合并慢性支氣管炎、肺氣腫或肺部感染的患者，按醫囑給與解痙抗感染，如痰液黏稠，不易咳出者，給予氧氣驅動霧化吸入：布地奈德混懸液3mg，特布他林注射液0.5mg加生理鹽水5ml氧氣驅動霧化吸入，3次/d；（3）部分哮喘患者給予平喘吸入局部治療。

2.2 術后護理

2.2.1 呼吸道的護理 老年患者心血管手術后肺功能受損直接影響患者術后整體康復及預后。術中體外循環、術后疼痛、麻醉、肺及胸廓順應性減低也直接影響患者肺功能。70歲以上老年患者肺功能和順應性有一定程度下降，術前多合并慢性阻塞性肺疾病，開胸手術后因疼痛等原因胸部呼吸動度降低，導致限制性通氣障礙，肺功能的恢復期延長，術后應特別注意預防肺部并發癥。因此 ，術后早期加強呼吸道的管理尤為重要。術后患者均帶氣管插管入胸外ICU，呼吸機輔助通氣，根據患者體重正確設置呼吸機參數。依病情和血氣分析結果調整呼吸機各參數。維持血氧飽和度在90%以上，經常聽診肺呼吸音，了解肺的順應性。保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物，對于痰液較粘稠難以吸出時，可給予呼吸機霧化吸入。待患者清醒，肌力恢復，循環穩定，血氣分析結果正常，可給予呼吸過渡停機拔管。拔管后及時給予鼻導管或面罩吸氧2～3L/min，血氧飽和度低者，給予雙吸氧（鼻導管加面罩吸氧），4L/min～6L/min。定時協助患者取坐位，輕扣患者背部振動痰液，鼓勵患者早期咳嗽排痰，早期下床活動，按時行深呼吸，有利于肺部的擴張，預防肺部并發癥的發生。我們的做法是：術后第1天病情平穩即指導患者進行抬臀、翻身或肩臂活動等；術后第2天鼓勵和協助患者床邊活動，活動時應注意觀察患者病情變化，若出現頭暈、心慌、氣急、出冷汗、面色蒼白等情況，應立即停止活動，臥床休息，監測生命體征，做好相關處理。術后當日予靜脈滴注鹽酸氨溴索注射液300mg加生理鹽水100ml，2次/d，并予鹽酸氨溴索注射液30mg加特布他林注射液0.5mg加生理鹽水5ml氧氣驅動霧化吸入，3次/d。霧化后即協助患者進行叩背咳痰。對于痰液較多且無法咳出者，及時給予纖維支氣管鏡吸痰。本組患者99例均于術后48h內順利拔管；1例因并發肺部感染于術后第4天行氣管切開，1個月后順利脫機；2例拔管后并發支氣管哮喘再次插管3d后順利拔管。3例出現肺不張，我們立即給予處理：（1）持續面罩式氧氣驅動霧化吸入，每2h進行一次拍背、咳痰；（2）每 日2次，每次2～3h下床活動或坐位。坐位時使膈肌下降，增大胸廓容積，有利于氣體交換；（3）指導病人深呼吸和反復用力吹氣球，使肺葉重新膨脹；（4）痰多黏稠無力咳出、肺部聽診有明顯痰鳴音、血氧飽和度＜90%時，給予經鼻氣管內吸痰。經過我們的護理3例病人均未行二次插管，肺不張治愈。

2.2.2 加強口腔護理 隨著年齡的增長，老年人的免疫力逐步下降，口腔的自凈能力也隨之減弱。調查發現［1］，大多數老年人患肺炎，與口腔內的細菌進入氣管有關，引起肺炎的病菌與口腔內的細菌基本相同。因此，術后早期加強老年病人的口腔護理是防止肺部并發癥的重要措施之一。護理方法：（1）氣管插管大于12h，由兩人配合操作用洗必泰行口腔護理1次2～6h；（2）氣管插管拔出后，早晚各一次刷牙，飯后漱口水進行徹底漱口，必要時行口腔護理。

2.2.3 術側下肢的護理 CABG術常規使用大隱靜脈、乳內動脈或橈動脈作旁路移植材料，尤其是對高齡CABG術后更應加強患肢護理。術后用彈力繃帶自下而上均勻加壓包扎術側肢體，可抵消腿部組織增加的靜脈壓，以降低靜脈壓而促進靜脈血回流，觀察足背動脈搏動和肢體溫度、顏色血運狀況，每4h按摩患肢1次，改善局部組織血供，促進側支靜脈回流。指導患者及早床上主動或被動運動，鼓勵患者早期下床活動，以加快靜脈血流速度減輕水腫，預防深靜脈栓塞。

2.2.4 疼痛的護理 CABG手術傷口創面大，術后因疼痛等原因胸部呼吸動度降低，導致限制性通氣障礙，肺功能的恢復期延長。因此，在鼓勵患者咳嗽時協助其采取舒適的臥位，用手輕輕按住胸部協助其咳嗽，對于過胖或過瘦的老年病人可使用胸帶固定，既可以減輕患者的疼痛感，又可使老年病人放心、大膽地用力咳嗽。術后常規予以靜脈PCA泵持續使用24～72h。給予規范的疼痛宣教，定時評估疼痛程度（采用長海痛尺評分法），疼痛程度在4分以下時，可以采用分散注意力的方法，減輕患者對疼痛的反應，當患者的疼痛程度達到3分以上時，我們應采取更為有效的鎮痛措施。

3 小結

冠心病是一種典型的老年性疾病，CABG術能有效改善心肌供血。而老年患者極易并發呼吸功能不全，患者因術后氣管插管，呼吸道分泌物增多，呼吸道和肺順應性降低，黏膜纖毛細胞的清除功能下降，使呼吸道分泌物排出困難，更易發生肺部感染、肺不張等并發癥。故針對合并呼吸功能不全的老年冠狀動脈搭橋患者應緊密圍繞呼吸道管理進行有針對性的護理治療。總之，高齡冠狀動脈搭橋患者由于多臟器的生理功能減退，呼吸功能降低，機體代謝和適應機制的改變，術后并發癥發生率較高。針對此類患者在圍術期進行積極有效護理干預，嚴密呼吸系統的監測和管理，可以有效減少術后并發癥的發生，促進患者的早日康復。

［1］金海，陳和忠，鄒良建，等.高齡食管癌的圍手術期處理［J］.腫瘤學雜志，2007，27（8）：669-671.