血管內(nèi)支架置入治療癥狀性椎動(dòng)脈狹窄并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

方蕓 顧巧華 呂朋華

（江蘇省蘇北人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 揚(yáng) 州225001）

國(guó)內(nèi)外諸多研究均已證實(shí)動(dòng)脈粥樣硬化是引起顱內(nèi)外血管狹窄的主要病因，其中椎動(dòng)脈起始部狹窄及閉塞占30.05%［1］。目前，通過(guò)血管內(nèi)治療，可重建病變血管結(jié)構(gòu)，恢復(fù)腦組織正常灌注，防止微栓子脫落，能起到預(yù)防缺血事件發(fā)生的作用［2］。但椎動(dòng)脈支架植入圍手術(shù)期并發(fā)癥不容忽視。規(guī)范成熟的護(hù)理措施可以輔助臨床治療，降低患者的圍手術(shù)期并發(fā)癥［3］。我科2005年4月～2011年12月共施行椎動(dòng)脈支架25例，均取得較好的治療效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 25例癥狀性椎動(dòng)脈狹窄患者，男15例，女10例，年齡45～77歲，平均63歲。臨床表現(xiàn)：發(fā)生性眩暈15例，猝倒發(fā)作2例，共濟(jì)失調(diào)3例，發(fā)作性肢體無(wú)力5例，一過(guò)性雙眼黑朦3例。經(jīng)積極的抗血小板或抗凝及擴(kuò)血管治療等無(wú)效。25例患者均伴有至少下列一種疾?。焊哐獕?、糖尿病、脂血癥和冠心病。17例位于椎動(dòng)脈起始部，5例位于椎動(dòng)脈顱內(nèi)段，3例位于椎動(dòng)脈起始部合并左鎖骨下動(dòng)脈狹窄。5例合并頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄并同時(shí)行頸內(nèi)動(dòng)脈支架植入術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 患者在局麻下行右側(cè)股動(dòng)脈或患側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置入6F或者8F動(dòng)脈鞘，以豬尾造影管行升主動(dòng)脈及各主要分支的造影進(jìn)而明確病變的部位、狹窄程度、病變處血管的走行形態(tài)以及病變血管供血區(qū)的側(cè)枝循環(huán)情況。置換入6導(dǎo)引導(dǎo)管于鎖骨下動(dòng)脈，給予全身肝素化（75IU/kg）。以微導(dǎo)絲通過(guò)狹窄段。重度狹窄患者先引入球囊進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張。球囊擴(kuò)張后再沿導(dǎo)絲引入球囊擴(kuò)張支架通過(guò)狹窄段，經(jīng)造影明確支架可完全覆蓋病變區(qū)后，緩慢以壓力泵擴(kuò)張球囊使支架完全釋放。支架釋放后經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管造影，觀察管腔內(nèi)通暢情況，如支架擴(kuò)張不滿意可再行支架內(nèi)球囊擴(kuò)張。

1.3 結(jié)果 13例患者股動(dòng)脈穿刺成功率100%。2例患者因術(shù)前造影評(píng)估主動(dòng)脈弓迂曲，椎動(dòng)脈開口與鎖骨下近段呈銳角，采用患側(cè)橈動(dòng)脈途徑。25枚支架放置成功。術(shù)后病變段椎動(dòng)脈殘余狹窄程度小于20%。與治療前相比較，管腔狹窄明顯改善。再造影的實(shí)質(zhì)期可見腦組織血流灌注得到改善，臨床癥狀全部得到改善。本組患者術(shù)中無(wú)一例發(fā)生血管夾層、破裂出血、急性閉塞及椎基動(dòng)脈遠(yuǎn)端的栓塞?；颊咝g(shù)后住院（7±3.2）d。術(shù)后隨訪6～18個(gè)月，25例患者均無(wú)短暫性缺血發(fā)作或腦梗塞發(fā)生。TCD隨訪結(jié)果示狹窄部位血流通暢，支架內(nèi)未見內(nèi)膜過(guò)度增生，無(wú)主要分支血管的閉塞。

2 并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理

2.1 穿刺部位出血以及血腫形成 其發(fā)生原因主要有：（1）操作者不熟練；（2）血管變異或動(dòng)脈粥樣硬化使穿刺插管困難；（3）手術(shù)中抗凝藥物使用劑量過(guò)大；（4）股動(dòng)脈穿刺時(shí)穿刺點(diǎn)位于腹股溝韌帶上方，造成術(shù)后壓迫止血困難。相應(yīng)的預(yù)防和護(hù)理措施：（1）術(shù)前應(yīng)做好充分準(zhǔn)備，指導(dǎo)患者床上排尿、排便，向患者宣教術(shù)后床上翻身方法，避免術(shù)后活動(dòng)過(guò)大導(dǎo)致穿刺點(diǎn)局部出血；（2）術(shù)前B超血管定位或采取B超引導(dǎo)下穿刺，提高一次性穿刺成功率，避免盲穿導(dǎo)致血管損傷；（3）術(shù)中選擇適宜的穿刺針及穿刺點(diǎn)；（4）術(shù)前了解患者凝血功能各項(xiàng)指標(biāo)，根據(jù)凝血結(jié)果綜合分析制定個(gè)性化抗凝模式，術(shù)后使用魚精蛋白對(duì)抗肝素抗凝血作用，降低抗凝劑過(guò)量導(dǎo)致全身或局部出血的發(fā)生；（5）拔鞘后壓迫穿刺點(diǎn)10～15min后用紗布加壓包扎，并以沙袋壓迫6～8h，絕對(duì)臥床24h；（6）指導(dǎo)患者術(shù)后活動(dòng)時(shí)注意掌握正確方法，患者穿刺側(cè)肢體制動(dòng)6h，6～12h可取健側(cè)臥位，穿刺側(cè)肢體小腿以下可自動(dòng)放松、自由屈伸，避免頸部劇烈活動(dòng)，并囑患者避免劇烈咳嗽、打噴嚏，排便時(shí)應(yīng)用手加壓穿刺點(diǎn)處。護(hù)理過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密觀察股動(dòng)脈穿刺處有無(wú)滲血、腫脹或血腫發(fā)生。

2.2 灌注綜合征 這是非常危險(xiǎn)的并發(fā)癥，由于長(zhǎng)期嚴(yán)重狹窄引起慢性腦缺血，使顱內(nèi)血管處于收縮狀態(tài)，植入支架后突然大量血流涌入導(dǎo)致收縮的血管突然擴(kuò)張所致。主要表現(xiàn)為非典型的偏頭痛、短暫的癲癇發(fā)作，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)急性顱內(nèi)出血，顱內(nèi)出血可為腦實(shí)質(zhì)出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血，一部分顱內(nèi)出血患者可無(wú)任何先兆。相應(yīng)的預(yù)防和護(hù)理措施：術(shù)前詳細(xì)評(píng)價(jià)腦過(guò)度灌注綜合征發(fā)生的危險(xiǎn)因素，了解患者病變血管的不同部位和狹窄程度，有效控制血壓，切忌血壓波動(dòng)過(guò)大。術(shù)后嚴(yán)密觀察患者生命體征、意識(shí)、瞳孔、頭痛、頭脹、惡心、嘔吐、癲癇、意識(shí)障礙等癥狀，一旦出現(xiàn)異常，立即通知醫(yī)生給予對(duì)癥處理。可適當(dāng)選用脫水劑、激素，使用擴(kuò)血管藥物將體循環(huán)的血壓下調(diào)和擴(kuò)張腦內(nèi)非缺血區(qū)的血管來(lái)控制血壓。并行頭顱CT檢查，以排除顱內(nèi)出血。

2.3 血管痙攣 是由于導(dǎo)管、導(dǎo)絲、造影劑的刺激血管內(nèi)膜所致，出現(xiàn)頭痛、血壓增高、頭暈、癲癇發(fā)作、意識(shí)障礙、肢體麻木或無(wú)力等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。相應(yīng)的預(yù)防和護(hù)理措施：（1）在圍術(shù)期應(yīng)用尼莫通微量泵靜脈注入，以改善腦缺血；（2）注意觀察患者的神志、瞳孔改變，有無(wú)視物模糊、惡心、頭暈、肢體無(wú)力，經(jīng)常詢問(wèn)患者有無(wú)上述不適；（3）出現(xiàn)血管痙攣時(shí)可給予高流量氧氣吸入，告知其注意休息。

2.4 腦栓塞 本組病例均未采用腦保護(hù)裝置，每一步驟中都有產(chǎn)生栓子的可能，特別是在放置支架或球囊擴(kuò)張時(shí)［4］。相應(yīng)的預(yù)防和護(hù)理措施：（1）術(shù)前3d常規(guī)口服氯吡格雷75mg/d及阿司匹林300mg/d，達(dá)到全身肝素化。術(shù)后給予低分子肝素5 000U皮下注射，每日2次，共3d。繼續(xù)口服阿司匹林300mg/d，氯吡格雷75mg/d，至少3個(gè)月后改為阿司匹林100mg/d，終身服用維持治療，抑制血小板聚集，預(yù)防腦栓塞的發(fā)生；（2）對(duì)于椎動(dòng)脈重度狹窄患者，先行小球囊預(yù)擴(kuò)張，輕度擴(kuò)張狹窄段血管，便于支架輸送器順利通過(guò)狹窄部位，從而降低支架輸送過(guò)程中導(dǎo)致的斑塊脫落、栓塞遠(yuǎn)端顱內(nèi)血管等風(fēng)險(xiǎn)。但支架植入后擴(kuò)張應(yīng)該慎用，除非支架開放極不理想，因?yàn)楹髷U(kuò)張有可能使支架的網(wǎng)眼對(duì)斑塊的切割，導(dǎo)致小斑塊脫落；（3）嚴(yán)密觀察神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀及體征，對(duì)出現(xiàn)癥狀加重、言語(yǔ)不清的患者，立即行遠(yuǎn)端血管造影，造影后予尿激酶。另外，為有效地降低栓子的脫落，術(shù)中規(guī)范化操作也十分必要，包括不間斷地給導(dǎo)管沖水和排除空氣等。

2.5 術(shù)后再狹窄 參與引起再狹窄的因素是多方面的，包括血管本身的彈性回縮、血管重塑、血栓形成、血管平滑肌細(xì)胞的過(guò)度增生和遷移等。而血管平滑肌細(xì)胞的過(guò)度增生在支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生中，可能起著更為重要的作用［5］。相應(yīng)的預(yù)防和護(hù)理措施：（1）由于過(guò)早停用拜阿匹林及氯吡格雷等易引發(fā)再狹窄，向患者交代遵醫(yī)囑服藥；（2）另外，長(zhǎng)期的吸煙史是動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。其通過(guò)多種途徑促使和加速動(dòng)脈粥樣硬化［6－7］。因此，支架術(shù)前、術(shù)后向患者宣傳吸煙的危害，盡量勸患者戒煙；（3）定期電話、短信或通知患者門診隨訪，提高患者遵醫(yī)行為。

［1］Caplan L.Posterior circulation ischemia：then，now，andtomorrow.The Thomas Willis Lecture-2000［J］.Stroke，2000，3l（8）：2011-2023.

［2］Wardlaw JM，Chappell FM，Best JJ，et a1.Non-invasive imaging compared with intra-arterial angiography in the diagnosis of symptomatic carotid stenosis：a meta-analysis［J］.Lancet，2006，367（9521）：1503-1512.

［3］盂大英.頸動(dòng)脈支架成形術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理現(xiàn)狀［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25（2）：157-159.

［4］蔣嗚坤，袁良津，方毅，等.椎動(dòng)脈支架成形術(shù)治療椎動(dòng)脈狹窄療效觀察［J］.安徽醫(yī)學(xué)，2010，31（8）：918-919.

［5］白小欣，繆中榮，凌鋒，等.經(jīng)皮血管內(nèi)支架成形術(shù)在顱內(nèi)動(dòng)脈硬化性狹窄的應(yīng)用［J］.神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生，2004，2（1）：1-4.

［6］Taylor RA，Siddiq F，Suri MF，et al，Risk factors for in-stent restenosis after vertebral ostium stenting［J］.Endovasc Ther，2008，15（2）：203-212.

［7］楊劍文，焦力群，繆中榮，等.椎動(dòng)脈起始部狹窄支架置入術(shù)后再狹窄危險(xiǎn)因素的分析［J］.中國(guó)腦血管病雜志，2009，6（1）：10-14.