臨床路徑在動脈導管未閉中的應用現狀及研究方向

郭蓉 鄭顯蘭

（重慶醫科大學附屬兒童醫院護理部，重慶 400014）

目前，醫療質量管理方式有10余種[1]，而臨床路徑作為病種管理的新模式，既能持續改進醫療質量，又能降低醫療費用，控制醫療成本[2－6]，正日益受到醫療管理者的關注和重視。動脈導管未閉是最常見的先天性心臟病之一，如果治療時機得當，90%以上的患兒可以通過介入治療或外科手術治愈，但視病情不同，手術費一般需要幾萬元，有相當一部分患兒因費用問題而失去治療機會。因此，為減少動脈導管未閉醫療費用及提高醫療服務質量，國內已有部分醫療機構開始運用臨床路徑對動脈導管未閉進行管理，現綜述如下。

1 臨床路徑在動脈導管未閉中的應用現狀

1.1 在動脈導管未閉手術治療中的應用 Price MB等[7]將臨床路徑應用于動脈導管未閉術后護理中。研究者把病人分為實驗組和對照組，效果評價指標包括術后插管時間、全部輔助檢查項目數、嗎啡使用率、在兒科重癥監護病房的時間、總住院時間、總住院費、總醫療成本以及并發癥。通過對實驗組實施臨床路徑干預，醫療資源得以節約，在兒科重癥監護病房的時間、術后插管時間、嗎啡使用率、住院時間及住院費用顯著減少；且呼吸道并發癥及其他并發癥無增加，病人及家屬對鎮痛效果及住院時間普遍感到滿意。Uzark K等[8]將臨床路徑應用于嬰幼兒及兒童先天性心臟病人中，評價指標包括住院時間、住ICU時間、拔管時間、用血人數、住院費用、再住院率。通過對手術前后病人實施臨床路徑，住院時間、住ICU時間得以顯著減少，用血人數降低了20%～30%，每個階段的住院費用也降低了16%～29%，且病人無并發癥發生。

1.2 在單病種限價中的應用 刁偉[9]將臨床路徑應用于動脈導管未閉的單病種限價管理中。其臨床路徑的內容包括：評估、入院指導、檢查、治療、護理、飲食、宣教及出院計劃，并制定變異表，實施過程中嚴格按照流程完成計劃內容。實施臨床路徑后平均住院天數縮短（2.5±0.5）d，平均住院費用減低（250±64.60）元，病人滿意率由94.7%提高到98.5%。

1.3 在動脈導管未閉封堵術中的應用 黃金秀等[10]將臨床護理路徑應用于兒童動脈導管未閉封堵術中，研究者首先對科室護士進行培訓，并根據循證護理及醫學專家意見將臨床護理路徑表的內容確定為入院指導、用藥、檢查、治療、術前、術中及術后護理、健康教育、飲食活動、出院指導等內容。確定了臨床路徑的入選標準、排除標準，把評價指標確定為護理記錄書寫時間、患者及家屬的滿意度及與患者的交流時間。結果顯示：實驗組的護理記錄時間及與患者交流的時間更節省，病人及家屬的滿意度更高。張敏艷等[11]將臨床護理路徑應用于動脈導管未閉及房間隔缺損介入手術中，對照組給予傳統護理，實驗組自入院即開始實施臨床護理路徑，預期目標為患兒及家屬掌握介入術相關知識并主動配合，入院4～5d即痊愈出院，住院費用降低。評價指標：患兒及家屬對介入相關知識及并發癥的掌握程度，住院時間及住院費用。結果：患兒及家屬對健康教育知識的掌握程度、住院天數及住院費用在兩組間差異均有顯著意義。

1.4 在動脈導管未閉護理管理中的應用 蘇潔等[12]將臨床路徑應用于包括動脈導管未閉在內的先天性心臟病護理管理中，對實驗組從入院日起即實行臨床路徑管理，對照組給予開胸手術常規圍手術期護理，臨床路徑由醫療及護理組共同制定，住院日為7d，按照臨床路徑對病人實施護理，對變異進行記錄和處理，實施效果由醫護雙方評定。結果顯示：實驗組住院天數減少，住院費用降低，患者滿意度提高，醫生對護理工作的滿意度亦提高。

2 臨床路徑應用于動脈導管未閉的探索方向

2.1 探索存在并發癥或合并癥時動脈導管未閉的臨床路徑制定及單病種成本核算 動脈導管未閉因其特殊的解剖結構，常易并發上呼吸道感染、支氣管炎、肺炎等呼吸道疾病，增加了臨床路徑制定和實施的難度和變異系數。降低路徑準入標準，則降低了臨床路徑的同一性，為后續的變異分析帶來困難，精確路徑準入標準，則加大變異系數，相當一部分患兒不能按照臨床路徑標準進行診療[13]，甚至不符合進入臨床路徑的標準，但實際的臨床實踐中，具有并發癥或合并癥卻是一個客觀存在的事實，單一不變的臨床路徑不能滿足臨床實際運用的需要。因此，有必要根據動脈導管未閉的復雜程度及合并癥情況制定不同的臨床路徑或制定階段性臨床路徑[12]。

2.2 探索臨床路徑變異的有效管理方法 動脈導管未閉臨床路徑的應用在國內尚屬于初步階段，對變異的記錄、分析還不夠完善，路徑的變異設定過于簡單，變異分析的方法相對單一，其重要性也沒有得到體現和重視。而對變異進行分析和管理，探索變異的原因，為臨床路徑提供持續及時的正反饋，是臨床路徑得以順利實施和不斷改進的關鍵[14]。在國內外對變異分析研究的報道中，研究者們充分肯定了變異分析對于優化臨床路徑的積極意義[15]，如宋丹等[16]報道的冠狀動脈造影變異分析，KateL等[17]報道的變異分析在臨床路徑應用中的重要性。因此，進一步探討如何對動脈導管未閉臨床路徑的變異進行有效管理，對臨床路徑的發展有著極其深遠的意義和影響，是現階段應完成的任務。

2.3 開發電子臨床路徑 目前臨床路徑尚未在國內普遍實行，在已實行的臨床路徑中多為紙質臨床路徑，尚無動脈導管未閉電子臨床路徑。而電子臨床路徑的開發使開展臨床路徑工作更為簡便而增加醫務人員應用臨床路徑的意愿。其次，由于電子臨床路徑的預定程序，對于醫療行為中的關鍵問題如兒童用藥的劑量等，已預先編程于系統中，因此，可避免由于醫務人員疏忽而造成的醫療失誤。再次，電子臨床路徑具有記錄及分析臨床路徑變異、統計費用比例、項目報警等功能，提高了醫務人員的工作效率，大大節省了醫院的人力和物力[18]。隨著信息化的不斷深化與全面發展，開發電子臨床路徑已是歷史發展的必然。

綜上所述，臨床路徑在動脈導管未閉中應用能減少住院天數及降低住院費用，提升服務品質，提高病人及家屬滿意度，節約醫療資源，提高醫療護理質量。

[1]楊天桂，劉芳，黃勇.臨床路徑（Clinical pathawys）—－種單病種質量管理的現代新模式[J].中國衛生事業管理，2002，（8）：498.

[2]Lin DX，Li X，Ye QW，et al..Implementation of a Fast-Track clinical pathway decreases postoperative length of stay and hospital charges for liver resection.Cell Biochem Biophys，2011 May 10：[Epub].DOI：10.1007／s12013-011-9203-7.

[3]Dutto L，Meineri P，Melchio R，et al.Nontraumatic headaches in the emergency department：evaluation of a clinical pathway[J].Headache，2009，49（8）：1174-85.

[4]Soria-Aledo V，Menqual-Ballester M，Pellicer-Franco E，et al.Evaluation of a clinical pathway to improve colorectal cancer outcomes[J].Am J Med Qual，2011，26（5）：396-404.

[5]Frei CR，Bell AM，Traugott KA，et al.A clinical pathway for community-acquired pneumonia：an observational cohort study[J].BMC infect Dis，2011Jul 6：11：188.

[6]Shoji F，Yano T，Haro A，et al.Assessing a clinical pathway to improve the quality of care in pulmonaryresections[J].Surg Today，2011，41（6）：787-790.

[7]Price MB，Jones A，Hawkins JA，et al.Critical pathways for postoperative care after simple congenitalheart surgery [J].Am J Manag Care，1999，5（2）：185-192.

[8]Uzark K，Frederick C，Lamberti J J，et al.Changing practice patterns for children with heart disease：a clinical pathway approach[J].Am J Crit Care，1998，7（2）：101-105.

[9]刁偉.臨床路徑在單病種限價管理中的應用[J].中國誤診學雜志，2007，7（12）：2712-2713.

[10]黃金秀，易璜，陳俐.臨床護理路徑在兒童動脈導管未閉封堵術中的應用[J].護士進修雜志，2009，24（23）：2163-2164.

[11]張敏艷，許逢非.臨床護理路徑在兒童先天性心臟病介入術中的應用[J].當代護士，2009，1：36-37.

[12]蘇潔，張俊，楊晶，等.臨床路徑模式應用于先天性心臟病的護理管理[J].現代護理，2007，13（35）：3428-3429

[13]季一鳴，羅文達，褚江洪.臨床路徑推廣難點分析[J].中國衛生質量管理，2005，12（5）：20-21.

[14]Tobise K，Miyairi M，Yamazaki Y，et al.A DRG／PPS simulation in the medical care of tuberculosis[J].Kekkaku，2010，85（3）：145-150.

[15]魏曉瓊，鄭顯蘭.臨床路徑變異分析研究現狀[J].中國護理管理，2011，11（7）：15-16.

[16]宋丹，劉成偉，王軍，等.冠狀動脈造影臨床路徑實施過程中的變異及對策探析[J].中國醫院管理，2009，29（10）：30-31.

[17]Hyett KL，Podosky M，Santamaria N，et al.Valuing variance：the importance of variance analysis in chnical pathway utilisaion[J].Aust Health Rev，2007，31（4）：565-570.

[18]胡彬，鄭西川.臨床路徑系統的研究與設計[J].中國數字醫學，2010，5（4）：12-15.