集束化干預在護理中的應用研究進展

張嵐 宋婷婷 戴世英 張麗 李秀梅 芮子榮 顧媛媛

（1.北京軍區總醫院護理部，北京100700；2.山西醫科大學，山西 太 原030012）

集束化干預（Bundles of Care）是指集合一系列有循證基礎的治療及護理措施，來處理某種難治的臨床疾患［1］。它是由美國健康研究所（the institute for healthcare improvement，IHI）首先提出的，其目的在于幫助醫務人員為患者提供盡可能優化的醫療護理服務［2］。“集束化護理”（Cluster Based Care）理念的形成是將循證文化引入床邊管理并為重癥患者普遍存在的某種疾病創造最佳的實踐指南［3］。其概念是指針對某一類或某一例患者實施的一組護理干預措施，該組措施中的每個元素都經臨床證實能改善患者結局［4］。近年來，國內一些學者也探索性地將“集束化”理念應用于臨床實踐中［5］。此理念首先作為預防呼吸機相關肺炎的發生被引入護理領域［6］。然而，在國外集束化干預的應用已漸趨普遍，但在國內尚處于探索階段［5］。現將集束化干預在護理領域的應用研究進展綜述如下。

1 集束化干預在呼吸系統的應用

1.1 機械通氣患者的集束化護理

1.1.1 預防呼吸機相關性肺炎的集束化護理 呼吸機相關性肺炎是實施人工機械通氣時常見的嚴重并發癥，也是影響機械通氣預后的重要因素之一［7］。國內文獻報道，呼吸機相關性肺炎的發病率為43.1%，死亡率達51.6%［8］。采取行之有效的護理措施能降低呼吸機相關性肺炎的發病率及死亡率［7］。以循征醫學為指導，將一系列預防呼吸機相關性肺炎的護理措施集合在一起，其中主要包括：體位護理、呼吸道護理、口咽部護理、無菌操作及手部衛生、適當使用鎮靜劑及避免使用質子泵抑制劑、深靜脈血栓的預防、病房管理、盡早脫機。通過采取集束化護理措施，呼吸機相關性肺炎的發生率顯著下降，且撤機天數明顯縮短［9－10］。因此，預防呼吸機相關性肺炎的集束化護理作為主動的預防措施，更有針對性，真正實現了集束化理念對呼吸機相關性肺炎的預防功能［11］。

1.1.2 預防患者鼻飼液返流和誤吸的集束化護理在機械通氣治療中，實施有效的腸內營養是降低感染發生率的重要措施。返流和誤吸又是腸內營養常見的最危險的并發癥，據報道［12］，鼻飼引起吸入性肺炎的發生率為10%～43%。一旦發生誤吸，引起吸入性肺炎，反而加重了患者病情。采取集束化護理進行干預，能有效預防鼻飼液的返流及誤吸。

國內學者研究表明：預防患者鼻飼液返流和誤吸的集束化護理主要集中在胃管留置的操作、腸內營養的實施以及人工氣道的護理［13］。因此，集束化護理是一種具有目的性、積極性干預的預防措施，從而真正有效預防鼻飼液返流和誤吸的發生［12］。

1.1.3 急性有機磷中毒致呼吸衰竭患者的集束化護理 急性有機磷中毒致呼吸衰竭患者的集束化護理措施除常規病情觀察及一般護理外，主要集中在氣道護理、導管護理、心理護理及制定撤機方案［14－15］。因此，對急性有機磷中毒致呼吸衰竭患者的規范化、目標性的集束化護理，能夠有效改善急性有機磷中毒致呼吸衰竭患者的預后。

1.2 未采用機械通氣患者的集束化護理 未采用機械通氣患者的集束化護理主要集中在經口氣管插管的護理。建立和保持通暢的氣道是搶救危重患者的重要環節，經口氣管插管是保持呼吸道通暢的重要措施［16］。采取有效的經口氣管插管集束化護理措施，能夠獲得顯著效果［15］。有國內學者指出，經口氣管插管的集束化護理措施主要有：抬高頭部、嚴格執行洗手制度、口鼻咽部的護理氣道濕化、及早拔管和防止意外拔管、設立溝通時間段以及病房管理［16］。因此，李愛萍等［15］研究表明，通過對經口氣管插管的集束化護理，能夠有效降低肺部感染的發生率。

2 集束化干預在循環系統的應用

2.1 中心靜脈置管患者的集束化護理 中心靜脈置管在臨床運用已日趨廣泛，然而，由其引起的中心靜脈導管相關性血流感染也成為臨床最主要和最常見的并發癥之一，其發病率已達到5%～30%，感染患者中病死率為12%～25%［17］。國內學者將中心靜脈置管患者的集束化護理措施歸納為：保持穿刺時最大無菌屏障、手衛生、消毒皮膚、導管的固定及更換、輔料的選擇以及抗生素的使用，有效降低了中心靜脈導管相關性血流感染的發生率［18］。

2.2 股靜脈置管患者的集束化護理 股靜脈置管術是ICU重要的治療手段，便于患者搶救用藥、治療及贏得搶救時間，但同時也會引發諸如血管受損、血栓形成及血行感染等并發癥。因此，有必要采取預防措施，減少并發癥的發生。股靜脈置管患者有效的集束化護理措施包括：手部衛生、穿刺導管時提供最大無菌屏障、使用碘酒和酒精消毒、導管的保留、穿刺側肢體活動情況、密切觀察不良反應［19－20］，使深靜脈置管感染率明顯降低，從而顯著提高患者的治療成效，同時降低住院日，減少住院費用。

2.3 橈動脈監測患者的集束化護理 橈動脈是有創動脈壓監測最常用的穿刺部位，經橈動脈穿刺有利于及時發現危重患者血壓的瞬間變化，因此，加強穿刺置管的護理及管理至關重要［21］。陸翠玲等［22］對高齡骨科患者橈動脈壓力監測采取集束化護理，主要措施有：穿刺前尺動脈側肢循環的檢查、穿刺中病情的嚴密觀察、穿刺后敷料的固定及有效的體位，提高了高齡骨科患者橈動脈置管的成功率，降低了并發癥的發生率，有利于病情的觀察。

3 集束化干預在其他方面的應用

3.1 卒中相關性肺炎患者的集束化護理 卒中相關性肺炎是指臨床確診的急性卒中患者出現發熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀，根據特定診斷程序而確診的肺炎，是卒中患者病情惡化和死亡的主要原因之一。卒中相關性肺炎患者的正確防治，對于降低卒中患者的病死率具有重要意義［23］。預防卒中相關性肺炎的集束化護理措施包括：預防誤吸的護理、促進排痰的護理以及加強口腔的護理，通過集束化護理，有效地降低了卒中相關性肺炎的發生率，改善了患者的預后。

3.2 膿毒癥患者的集束化護理 膿毒血癥是感染引起的全身炎癥反應綜合征，當合并器官功能障礙時稱嚴重膿毒血癥。肺臟是膿毒癥時最易受損傷的靶器官，常需要機械輔助通氣治療，但隨著使用呼吸機時間的延長，相關并發癥也隨之出現，因此，應采取有效的護理措施使患者盡早脫機［24］。李杏崧等［25］對嚴重膿毒癥者進行集束化護理，除常規護理措施外，主要集中在專科護士及護士長對患者全面系統的評估、制定具體可行的護理措施以及監督臨床護士的落實情況。并指出：集束化護理能使膿毒癥患者盡早脫機，提高護理質量。

4 小結

“集束化護理”措施的實施將剛性的概念及指南轉化為具體臨床實踐，以確保最佳政策的實施［5］，在改善患者預后及醫療服務質量的同時，還帶動了整個學科乃至醫療事業的發展。但我國對集束化干預的應用起步較晚，且目前的研究較為集中于感染預防與控制領域，仍有很多尚未解決的問題及尚未涉及的領域。集束化干預在護理領域的推廣和發展中，可以結合我國當前已實施的集束化護理措施及實踐經驗，以循征理念為指導，通過護士、醫生、其他醫療人員及管理人員的通力合作，深入研究，更加透徹地理解集束化護理的內涵，挖掘其價值，使該理念更有效地應用于更廣的領域。將理念轉化為實踐是一個突破，但需要通過評價驗證其有效性，因此，在集束化干預廣泛實施的同時，必須建立科學、可行的評價指標，以期提高措施執行的依從性及操作規程的統一性。相信隨著護理管理者及臨床護理工作者的重視，集束化干預在護理領域將有更加廣闊、更加深入的應用，這必將給臨床護理事業帶來重大變革。

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