胃癌術(shù)后化療間歇期并發(fā)腸梗阻患者的護(hù)理

趙鈺

（天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，天津300060）

全球每年新發(fā)胃癌80余萬(wàn)例，每年有63萬(wàn)人因胃癌死亡［1－3］。我國(guó)是胃癌的高發(fā)國(guó)家之一，高發(fā)年齡為50～60歲［4］。胃癌主要的治療方法包括手術(shù)治療和術(shù)后化療［5－6］?；颊咴谕瓿梢粋€(gè)階段的化療后，需間隔一段時(shí)間再進(jìn)行下一階段的化療，此間隔期稱化療間歇期。胃癌術(shù)后患者根據(jù)病情要進(jìn)行6個(gè)周期的化療，每個(gè)化療周期為5d，化療間歇期為21d［7］。患者間歇期大多需要回家休養(yǎng)，在此期間一旦發(fā)生腸梗阻，如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)可導(dǎo)致水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)、腹膜炎、腸壞死，甚至發(fā)展為低血容量性休克及感染性休克，嚴(yán)重影響患者的身心康復(fù)［8］。目前，國(guó)內(nèi)關(guān)于化療間歇期并發(fā)腸梗阻的報(bào)道尚不多見(jiàn)，本文回顧性分析我科對(duì)34例胃癌術(shù)后化療間歇期發(fā)生腸梗阻患者的護(hù)理，旨在從中總結(jié)化療間歇期并發(fā)腸梗阻的護(hù)理和預(yù)防要點(diǎn)?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2009年1～10月我科收治的胃癌術(shù)后化療間歇期并發(fā)腸梗阻的患者34例，其中，男20例，女14例：年齡60～72歲，平均年齡（64±5.12）歲；其中，全胃切除術(shù)后7例，胃癌根治術(shù)畢Ⅰ式吻合9例，胃癌根治術(shù)畢Ⅱ式吻合18例，34例患者手術(shù)均順利，均于術(shù)后一月內(nèi)接受靜脈化療?；煼桨妇鶠镕OLFOX方案，即奧沙利鉑（L－OHP）和5－氟尿嘧啶（5－Fu）聯(lián)合應(yīng)用。由于患者白細(xì)胞低、并發(fā)腸梗阻等個(gè)體因素，化療間歇期最長(zhǎng)45d，最短21d，平均28d。出現(xiàn)腸梗阻的時(shí)間均在第二次化療后4～10d內(nèi)，均在家中出現(xiàn)癥狀，回醫(yī)院就醫(yī)。

1.2 臨床癥狀 患者均以惡心、拒食、嘔吐、腹脹、停止排氣、排便等為首發(fā)癥狀。查體見(jiàn)腹部明顯膨隆，腸鳴音減弱或消失，少見(jiàn)腹肌緊張。34例患者均出現(xiàn)水、電解質(zhì)紊亂，腹部X線立位腹平片均有不同程度的小腸腸管擴(kuò)張充氣，可見(jiàn)氣液平面［9］，確診為腸梗阻。經(jīng)胸片、B超和CT檢查無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)、種植征象，排除癌性腸梗阻的可能性，化療前34例患者均未出現(xiàn)腸梗阻。

1.3 治療方法及預(yù)后 患者入院后均給予禁食、持續(xù)胃腸減壓并間斷胃管注藥、中藥扶正理氣及甘油潤(rùn)腸劑低壓灌腸，糾正水、電解質(zhì)紊亂及營(yíng)養(yǎng)缺乏等對(duì)癥治療。本組患者均保守治療成功，均恢復(fù)排氣排便，腹脹完全緩解，腹平片示腸梗阻緩解，恢復(fù)進(jìn)食后未再出現(xiàn)腸梗阻癥狀，未再?gòu)?fù)發(fā)，緩解的時(shí)間為2～7d。2例患者放棄繼續(xù)接受化療，其余32例患者如期接受化療，未出現(xiàn)其他并發(fā)癥。

2 護(hù)理

2.1 病情觀察 化療期間患者會(huì)有惡心、嘔吐、腹瀉、便秘等消化道反應(yīng)，容易掩蓋腸梗阻的癥狀，因此，密切觀察患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)，做出正確而及時(shí)的判斷和處理是護(hù)理人員的重要職責(zé)之一。對(duì)于確診為化療間歇期并發(fā)腸梗阻的患者，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)生命體征及病情動(dòng)態(tài)變化，記錄24h出入水量，保持體液平衡，及時(shí)糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂；同時(shí)嚴(yán)密觀察腹痛的性質(zhì)、范圍、部位和持續(xù)時(shí)間以及腹脹、嘔吐、肛門排氣、排便、腸蠕動(dòng)、腸鳴音等的緩解及恢復(fù)情況。

2.2 胃腸減壓的護(hù)理 胃腸減壓是治療腸梗阻的重要措施之一。一日確診，立即給予禁食、持續(xù)胃腸減壓，以減少胃腸道積液、積氣，減輕腹脹、降低腸腔內(nèi)的壓力，改善腸壁的血液循環(huán)，改善局部和全身情況［10］。本組34例患者均為胃癌術(shù)后，胃內(nèi)容積變小，在留置胃管過(guò)程中應(yīng)注意置管深度，在插入到食管下段位置后隨時(shí)抽吸胃液，以確保胃管的合適位置，提高帶管的舒適度。由于患者在術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間留置胃管刺激咽喉部及鼻腔黏膜，給他們帶來(lái)極大的身體不適，所以，在本次實(shí)施胃腸減壓時(shí)，患者往往會(huì)產(chǎn)生恐懼心理，甚至在放置胃管時(shí)出現(xiàn)置管困難。因此，實(shí)施胃腸減壓前要向患者及家屬耐心解釋禁食、胃腸減壓的必要性和重要性，告知患者不要隨意拔管，以取得患者的理解與配合。本組患者持續(xù)胃腸減壓時(shí)間為20～72h，引流出草綠色液體或白色粘液300～2 000ml。

2.3 胃管注藥的護(hù)理 經(jīng)胃管注入植物油劑或藥液可以起到促進(jìn)排氣、排便的作用。本組患者均在胃腸排空后，遵醫(yī)囑經(jīng)胃管注入植物油劑50ml和中藥扶正理氣藥劑1／2副交替進(jìn)行，每天兩次，兩組用藥間隔1h，至腹脹減輕。胃管注藥后夾閉胃管30min～1h，同時(shí)觀察夾閉胃管后有無(wú)惡心、嘔吐、腹脹等癥狀。如果胃管夾閉期間出現(xiàn)上述癥狀不能忍受，則停止夾閉胃管，繼續(xù)胃腸減壓，2d后再行胃管注藥。解除夾閉后觀察患者引流液的性狀及量、腸蠕動(dòng)恢復(fù)情況、腹部癥狀緩解情況、排氣排便恢復(fù)情況等，并及時(shí)通知醫(yī)生，以及時(shí)終止胃腸減壓。拔出胃管后指導(dǎo)患者進(jìn)食流質(zhì)，少量多餐，清淡飲食，逐步過(guò)渡到正常飲食?；颊呓称陂g，囑家屬避免在患者面前進(jìn)餐，以免引起對(duì)患者的不良刺激，增加患者負(fù)面情緒。本組患者遵醫(yī)囑用藥，平均禁食3.3d、胃腸減壓4.2d，用藥3.3d后腹脹緩解、肛門排氣、排便恢復(fù)。

2.4 灌腸的護(hù)理 灌腸也可以起到促進(jìn)排氣、排便的作用。本組患者均遵醫(yī)囑采用中藥扶正理氣藥劑1／2副和甘油灌腸劑110ml交替保留灌腸，每天兩次，溫度39～40℃，患者取頭低臀高左側(cè)臥位，保留1h以上。腸梗阻患者由于腹脹、腹痛，使腹壓不同程度地增高，很快引起排便反射。由于本組患者多為老年人，老年人肛門括約肌比較松弛，容易造成灌腸液從肛門直接流出而達(dá)不到治療目的。因此，灌腸前我們做好患者的心理護(hù)理及指導(dǎo)，采用擠壓肛門周圍肌肉的方法使灌腸液在腸內(nèi)保留時(shí)間延長(zhǎng)，更好地刺激腸管引起肛門排氣排便，達(dá)到治療效果。觀察患者灌腸后排便、排氣的次數(shù)，大便的量、顏色、性狀，腹脹、腹痛緩解情況。本組患者采用灌腸后排氣排便恢復(fù)，平均2.8d排氣。

2.5 支持治療的護(hù)理 胃腸減壓易導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良和水、電解質(zhì)紊亂，因此，營(yíng)養(yǎng)支持非常重要。本組患者住院期間，根據(jù)其營(yíng)養(yǎng)狀況和水、電解質(zhì)及酸堿平衡情況，遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充熱量及電解質(zhì)，準(zhǔn)確記錄出入量。本組患者均遵醫(yī)囑給予全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療（TPN），以脂肪乳劑為主，每日補(bǔ)液量2 500～3 500ml，時(shí)間為8～13d，平均10.2d。糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡也是一項(xiàng)極為重要的措施?；颊咦≡浩陂g，根據(jù)每日出入量進(jìn)行補(bǔ)液治療，基本溶液為葡萄糖、等滲鹽水，重者尚須輸給全漿或全血。在此期間注意補(bǔ)鉀，以免因禁食而發(fā)生低血鉀進(jìn)而引起腸麻痹。遵醫(yī)囑根據(jù)病情調(diào)整蛋白質(zhì)、脂肪、總熱量及液體量，維持到患者能正常進(jìn)食后才能逐漸停用。

3 預(yù)防化療間歇期并發(fā)腸梗阻的護(hù)理對(duì)策

3.1 階段式化療教育 胃癌術(shù)后化療間歇期并發(fā)腸梗阻的患者以老年人居多，由于老年人記憶力下降，我們采取階段式化療教育對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)指導(dǎo)。對(duì)即將化療的患者，每日利用自制的畫冊(cè)及健康卡片以書面和語(yǔ)言的形式進(jìn)行教育，講解化療的目的、形式、飲食和可能出現(xiàn)的不適反應(yīng)。對(duì)處于化療期間的患者，我們結(jié)合科內(nèi)健康教育路徑向患者及其家屬講解如何鑒別發(fā)生腸梗阻，告知化療中及化療后如出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐、肛門停止排氣排便的癥狀時(shí)，應(yīng)立即停止進(jìn)食及時(shí)就診，不能簡(jiǎn)單地以為是化療引起的不良反應(yīng)。對(duì)化療周期結(jié)束的患者，我們及時(shí)詢問(wèn)進(jìn)食及排便情況，做到勤看、勤問(wèn)、勤指導(dǎo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決；另外，告知患者堅(jiān)持將鐵鍋?zhàn)鳛橹匾毒撸⒏鶕?jù)具體情況服用硫酸亞鐵制劑，選食動(dòng)物肝臟、豆類、菠菜、紅棗等含鐵量較多的食物，以防止缺鐵性貧血的發(fā)生。

3.2 飲食隨訪指導(dǎo) 化療間歇期指導(dǎo)患者遵循高營(yíng)養(yǎng)、高熱量、易消化的飲食原則，進(jìn)食定量有規(guī)律，少量多餐，切忌暴飲暴食，禁食粗硬及易形成團(tuán)塊狀的食物，如粘性食物、動(dòng)物筋膜肌腱等。如患者出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐時(shí)，則指導(dǎo)其進(jìn)食半流質(zhì)飲食，如：面湯、稀飯等。同時(shí)，我們?yōu)榛颊呓⒔】凳匙V，出院一周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，囑其烹調(diào)食物多選用清蒸、燜和燉等的烹調(diào)方法來(lái)代替煎、炸、炒、煙熏。

3.3 加強(qiáng)活動(dòng)預(yù)防腸粘連 指導(dǎo)患者在家做排氣操，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)、促進(jìn)排氣、減少腸粘連的發(fā)生。在化療間歇期，鼓勵(lì)患者選擇適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)方式多活動(dòng)，包括散步、慢跑、做廣播操、打太極拳、網(wǎng)球等，既鍛煉了體力，又呼吸了新鮮空氣，還可以促進(jìn)腸蠕動(dòng)，提高機(jī)體抵抗力。鍛煉要循序漸進(jìn)，量力而行，以不感到疲勞為度，切忌腹部受涼和飯后劇烈活動(dòng)。指導(dǎo)患者自行觀察腹痛、腹脹、腸鳴音情況，一旦發(fā)現(xiàn)不適，立即停止活動(dòng)，及時(shí)尋求醫(yī)療幫助。

3.4 居家指導(dǎo) 對(duì)首次使用化療藥的患者，重點(diǎn)注意用藥后的各種反應(yīng)。尤其是體質(zhì)虛弱的中老年患者，家屬可經(jīng)常給予腹部按摩，以增加腸蠕動(dòng)利于排便。腹部按摩時(shí)用雙手食、中、無(wú)名指重疊，在腹部依結(jié)腸方向，由升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸至乙狀結(jié)腸作順時(shí)針?lè)较虬茨?。?xí)慣性便秘者按時(shí)服用緩瀉劑，必要時(shí)灌腸協(xié)助排便。講解應(yīng)用阿片類止痛藥副作用，提前預(yù)防便秘并對(duì)排便情況做好記錄。對(duì)于胃腸道功能恢復(fù)較慢的患者，可遵醫(yī)囑預(yù)防性使用胃腸動(dòng)力藥。與出院的患者建立愛(ài)心聯(lián)系卡片，注明主管醫(yī)生出診時(shí)間、科內(nèi)電話，掌握患者的特殊用藥，如有問(wèn)題及時(shí)解答。

4 小結(jié)

患者化療期間一旦并發(fā)腸梗阻，不僅要承受惡心、嘔吐、疼痛等軀體痛苦，而且抗腫瘤治療的中斷讓他們失去治療的信心，而專業(yè)化的護(hù)理可以幫助患者減輕不適，緩解腸梗阻。通過(guò)對(duì)34例胃癌術(shù)后化療間歇期并發(fā)腸梗阻患者的總結(jié)，我們對(duì)化療患者發(fā)生腸梗阻的護(hù)理有了足夠的認(rèn)識(shí)，提示護(hù)理人員在患者化療前后應(yīng)該做好病情觀察，早發(fā)現(xiàn)早處理，減少化療間歇期并發(fā)腸梗阻的發(fā)生，提高胃癌患者的生活質(zhì)量。

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