后腹腔鏡下根治性腎切除并腎靜脈及腔靜脈取栓術的護理

張麗萍 胡煒焰 文艷

（武漢大學人民醫院泌尿外科，湖北 武漢430060）

腎癌是泌尿外科常見的惡性腫瘤之一，居泌尿生殖系腫瘤第二位，約4%～10%的腎癌患者伴腔靜脈癌栓［1］。以往治療腎腫瘤并腎靜脈及腔靜脈瘤栓患者常采用開放手術，也被認為是腹腔鏡手術的相對禁忌癥，但隨著腹腔鏡器械的改進和手術技術的提高，腹腔鏡手術的適應癥逐漸擴大。2008年2月～2011年1月，我科收治了9例腎腫瘤并腎靜脈及腔靜脈瘤栓患者，均行后腹腔鏡下根治性腎切除并腎靜脈及腔靜脈取栓術，效果良好，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組9例，男6例，女3例，平均年齡51歲。均經彩色多普勒超聲、CT確診，4例為右腎血管平滑肌脂肪瘤（AML），累及腎靜脈、腔靜脈，5例為左腎癌并腎靜脈及腔靜脈瘤栓，術前檢查均無明顯遠處轉移及淋巴結腫大。

1.2 手術方法 全麻后經后腹腔途徑，分別于腋中線髂嵴上2cm、腋前線及腋后線肋緣下、腋前線髂嵴上水平置入穿刺套管針。術中游離腎臟背側，先予Hem－o－lok夾閉腎動脈并切斷，腔鏡血管阻斷鉗部分阻斷腔靜脈，于近腎靜脈處切開腔靜脈，4－0無創血管吻合線邊切邊縫合腔靜脈切口，直至瘤栓完整取出，腔靜脈切口完整縫合，開放血管阻斷鉗，完整切除患腎、腫瘤及瘤栓。

1.3 結果 9例患者均順利出院，無出血、肺栓塞、腎功能不全等并發癥發生。術后病理報告：4例為上皮樣腎AML，5例為腎透明細胞癌1～2級，均于術后5d痊愈出院。術后隨訪5個月，腫瘤無復發和轉移。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 恐懼和焦慮是腎癌患者常見的情緒反應，焦慮的原因主要是對死亡、傷殘和治療過程的恐懼，因此，給予患者心理上的支持就顯得尤為重要。護士應主動接近患者，善于觀察患者的衣著、姿勢、手勢和表情等，根據這些非詞語性信息了解患者的整個心理面貌，有的放矢地加以疏導。告訴患者腫瘤的擴散與否除了與軀體治療有關外，還與心理社會因素密切相關；同時以通俗易懂的語言解釋與疾病有關的臨床表現、診斷過程和可行的治療方案，運用專業知識，向患者介紹腹腔鏡手術具有科學性及創傷小、恢復快等優點；并因勢利導地與患者廣泛討論對生與死的看法、世界觀和生活信念等，幫助其樹立樂觀的生活態度，以良好的心態配合各項治療和護理。

2.1.2 基礎護理 腔靜脈瘤栓漂浮于下腔靜脈，可引起下腔靜脈不完全梗阻，回心血量顯著增多、腹壓急劇增加均可增加腔靜脈瘤栓脫落的風險［2］。因此，應囑患者多臥床休息，避免所有引起腹壓增加的因素，如保持大便通暢，避免劇烈咳嗽、情緒激動、劇烈運動等，同時加強對患者的巡視和觀察，及時發現有無胸悶、氣促、疼痛等異常情況并及時處理。

2.1.3 術前準備 術前完善各項輔助檢查，如出凝血功能、肝腎功能檢查等。做好常規術前準備，如術前12h禁食、術前4h禁飲、備皮、備血，術前晚清潔灌腸，吸煙患者術前戒煙2周。

2.2 術后護理

2.2.1 出血的觀察與護理 術后給予持續心電監護24h，密切觀察血壓、呼吸、氧飽和度等指標是否正常；觀察傷口敷料有無滲血。腔靜脈取栓后采用可吸收線縫合。術后要避免早期牽拉，防止引起血管破裂出血，并避免下肢輸液，防止回流負擔增加造成下肢水腫，增加靜脈壓，加重腔靜脈創面處滲血、出血的危險。左腎手術的患者要注意腎動脈及腎靜脈遲發出血的可能。患者術后置有腎床引流管和導尿管各一根，應密切觀察引流管內引流液顏色、性狀及量，保持引流管通暢，尤其是腎床引流管，如果短期內有大量血性液體流出，每小時引流量超過200ml時，應考慮大血管出血可能，應及時通知醫生處理。本組9例患者術后引流管均通暢，腎床引流管引流量在術后第1天為80～220ml，且每日逐漸減少，24h引流量＜10ml時給予拔除。

2.2.2 肺栓塞的觀察與護理 因術中不可避免要觸及瘤栓，由于瘤栓較松軟，有脫落的可能，術后有引起肺栓塞的可能。術中腔靜脈開放，有二氧化碳進入血管的可能，術后有氣體栓塞的可能。因此，術后要注意監測血氣分析，觀察血氧分壓及二氧化碳分壓變化；注意患者有無胸悶氣促、呼吸困難、頭昏、胸痛等異常情況，及時發現及時處理。本組患者未出現肺栓塞現象。

2.2.3 腎功能的觀察與護理 患腎切除后人體產生的代謝產物均由健側腎臟承擔，而術中需阻斷部分腔靜脈，可出現對側腎臟血液回流不暢，術中術后出現缺血再灌注損傷，從而可能損害對側腎臟功能引起腎功能不全。從解剖學角度看，左腎側枝循環比右腎豐富，因此，左腎切除時更應注意有無急性腎功能衰竭的發生。術后需詳細記錄24h出入量，注意每小時尿量、尿色、性質、比重等，及時調整液體入量，如24h尿量＜400ml或每小時＜17ml，應及時通知醫生處理；并及時正確采集血標本，了解尿素氮、肌酐及電解質的變化。本組患者未發生急性腎功能衰竭。

2.2.4 后腹腔鏡術后并發癥的觀察 由于患者采用腹腔鏡手術，并同時取栓，較普通根治性腎切除其二氧化碳氣腹壓力維持時間較長［3］，因此，應注意觀察有無后腹腔鏡術后并發癥：（1）觀察患者有無疲乏、煩躁、呼吸淺慢等高碳酸血癥癥狀，給予低流量間斷性吸氧，以提高氧分壓，促進CO2排出；注意監測二氧化碳分壓變化；患者清醒后鼓勵其深呼吸，有效咳嗽。本組無1例發生；（2）觀察患者有無皮下氣腫，有無咳嗽、胸痛、呼吸頻率變化。本組2例出現胸背部皮下氣腫，可捫及捻發音，分別于術后4d、5d自行吸收，未作特殊處理。

3 小結

腎AML多為良性腫瘤，極少部分表現為侵襲性，甚至為惡性腫瘤，可侵及腎靜脈、腔靜脈甚至心房等［4］，約4%～10%的腎癌患者伴腔靜脈癌栓，對于瘤栓局限于腎靜脈的患者，采用腹腔鏡下根治性腎切除及靜脈取栓術安全有效［5］。Kapoor等［6］認為，對于選擇性病例腔靜脈瘤栓＜2cm者，行腹腔鏡下取栓安全有效，患者創傷小、恢復快。筆者認為：良好的心理支持、充分的術前準備及術后加強對出血、肺栓塞、腎功能衰竭等并發癥的觀察與護理，是保證手術成功不可缺少的重要環節。

［1］ Henderson A，Murphy D，Jaganathan K，et al.Hand－assisted laparoscopic nephrectomy for renal cell cancer with renal vein tumor thrombus［J］.Urology，2008，72：268－272.

［2］ 何瑋，張麗，王晶.腎癌伴下腔靜脈瘤栓的圍手術期護理［J］.現代泌尿生殖腫瘤雜志，2009，1（6）：367－368.

［3］ 裴艷紅，付鳳齊.全腹腔鏡根治性腎切除并靜脈瘤栓取栓術7例的圍手術期護理［J］.中國誤診學雜志，2011，11（2）：398.

［4］ Akcali Y，Karahan OI，Kahriman G，et al.Angiomyolipoma with cavoatrial extension［J］.Eur Urol，2006，50：605－606.

［5］ Steinnerd LE，Vardi IY，Bhayani SB.Laparoscopic radical nephrectomy for renal carcinoma with known level I renal vein tumor thrombus［J］.Urology，2007，69：662－665.

［6］ Kapoor A，Nguan C，Al－Shaiji TF，et al.Laparoscopic management of advanced renal cell carcinoma with level I renal vein thrombus［J］.Urology，2006，68：514－517.