血管畸形致PICC導管異位1例X線透視下復位成功的報道

茹晚霞，傅建英，劉佩佩

（寧波市醫療中心李惠利醫院，浙江寧波 315040）

經外周靜脈置入中心靜脈導管（peripheral lyinserted cent ralcatheter，PICC）是一種從外周靜脈導入且末端位于中心靜脈的深靜脈置管技術，優點是操作方便、安全，并發癥較其他深靜脈置管少，但易發生導管異位［1］。血管畸形是導致PICC導管異位的原因之一，可在X 線透視下進行調整［2］。2010年9月，本院腫瘤外科對1 例胃癌術后化療患者行PICC 時因左頭靜脈匯入鎖骨下靜脈角度過小，使導管在近左鎖骨下靜脈處折回腋靜脈，在X 線透視下進行調整，使異位導管成功復位，現報告如下。

1 病例簡介

患者，男，67 歲，農民。因胃癌術后化療，于2010年9月15日行PICC。經靜脈評估，選擇左上肢肘上頭靜脈穿刺置管。囑患者上臂外展90°，測量穿刺點到右側胸鎖關節處為39cm，再垂直下折到胸骨右側緣第3肋間隙的長度為5cm。常規消毒，待干；鋪巾，行靜脈穿刺，穿刺角度為15～30°，見回血后將穿刺套管針繼續送入0.5～1cm，撤出針芯后輕柔地推入導管44cm，撤出支撐導絲和插管鞘，體外留置5cm，尾翼鎖定，用含等滲鹽水的注射器抽回血，然后脈沖式沖洗管腔，接肝素帽，紗布壓迫穿刺部位止血并予貼膜固定，常規攝胸正位片定位，報告PICC導管在近左鎖骨下靜脈處折回腋靜脈。

2 導管異位調整方法及結果

安置患者平臥位，在X 線透視下預測導管從異位靜脈退至鎖骨下靜脈所需長度為8cm，然后穿刺點建立無菌區，將導管退至鎖骨下靜脈。調整方法：患者上臂外展90°，退管10cm ，邊送管邊沖等滲鹽水，送管5cm 時再次X 線透視查看導管位置，顯示導管又折返入腋靜脈，退出導管30cm，將患者左上肢內收再次送管，由于送管困難，送入導絲再送管，患者仍平臥位，左上肢內收，緊靠軀體，頭側偏并使下頜緊貼同側肩部，再次送管至38 cm，X 線透視下查看導管位置，見導管在鎖骨下靜脈呈波浪型潛行，繼續送管至44cm，X 線透視下見導管在左胸鎖關節處彎曲下滑，為確認導管位置，在患者及家屬同意下行靜脈造影，確定導管位于上腔靜脈，然后等滲鹽水脈沖式沖洗管腔，接肝素帽，紗布壓迫穿刺部位止血并予貼膜固定，穿刺點上方10cm 處預防性使用康惠爾水膠體透明貼，防止或減少機械性靜脈炎的發生。PICC 置管成功后，順利完成6 次化療，于2011年4月1日拔管，導管留置時間197d，期間未出現并發癥。

3 體 會

3.1 血管解剖變異易致PICC 導管異位 患者血管解剖結構變異，在行PICC 時易出現導管頭端異位的可能［3］，且有文獻報道［4］，由于頭靜脈靜脈瓣較多，不易進鎖骨下靜脈，而進入腋靜脈處的角度較大，因此易發生導管異位。本例患者在行PICC前，曾有外周靜脈化療史，由于外周靜脈穿刺條件差，選擇左上肢肘上頭靜脈行PICC 穿刺置管，置管后攝胸正位片顯示PICC 導管在近左鎖骨下靜脈處折回腋靜脈，透視下行靜脈造影了解患者血管分布，顯示該患者左側頭靜脈與鎖骨下靜脈入口連接處形呈弓形向上，且角度較常人陡峭，送管時患者穿刺側肢體外展90°，使弓形抬高，導管更易反折入腋靜脈，造成導管異位。

3.2 X 線透視下調整異位導管可提高導管復位的成功率 在可視條件下調整異位導管位置，提高了導管復位的成功率，避免因反復調整導管造成對靜脈內膜的損傷，減少機械性靜脈炎及血栓性靜脈炎等并發癥的發生，本例在透視下將導管退出至弓形頂端，將穿刺側肢體內收緊靠軀體，減少頭靜脈入腋靜脈的角度，成功將導管送入鎖骨下靜脈，透視下見導管在鎖骨下靜脈呈波浪型潛行后下滑，通過靜脈造影確定導管頭端位于上腔靜脈；行血管造影更加明確了導管頭端的位置，確保安全用藥。

［1］江南，盧芳燕，李愛萍.經外周置入中心靜脈導管多處多次異位1 例的護理體會［J］.護理與康復，2011，10（9）：834－835.

［2］朱慧萍.經外周置入中心靜脈導管的異位部位分析及對策［J］.護理與康復，2010，9（2）：153－154.

［3］余春華 李俊英.一例肺癌患者PICC 導管誤入胸導管的護理［J］.護士進修雜志，2010，25（2）：189.

［4］何忠杰.危重患者斜臥位、坐位鎖骨下靜脈的上、下入路穿刺法［J］.中國危重病急救醫學，2001，13（7）：403.