老年腹壁巨大切口疝腹腔鏡腹腔內(nèi)補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)的并發(fā)癥護(hù)理

周菊珍，金偉飛，鐘淑萍

（紹興市人民醫(yī)院，浙江紹興 312000）

腹壁切口疝是腹內(nèi)組織或器官經(jīng)手術(shù)切口的潛在間隙或薄弱區(qū)域突出于體表形成的腹壁包塊，是腹部手術(shù)后常見并發(fā)癥，發(fā)病率約3% ～15%［1］，疝環(huán)直徑＞10cm 為巨大切口疝［2］。腹腔鏡下腹腔內(nèi)補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)是腹膜難以關(guān)閉的巨大切口疝較為理想的手術(shù)方式，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、痛苦輕微、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點［3］，但由于一次性將突出的大量疝內(nèi)容物完全回納至腹腔，易引起腹腔內(nèi)壓力明顯升高導(dǎo)致心肺功能改變，加上老年患者原有基礎(chǔ)疾病的影響，術(shù)后容易出現(xiàn)呼吸衰竭、急性心力衰竭、修補(bǔ)區(qū)疼痛、腸梗阻等并發(fā)癥。2010年1月至2011年6月，本院血管疝外科對25例老年腹壁巨大切口疝患者行腹腔鏡下腹腔內(nèi)補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)，出現(xiàn)并發(fā)癥5例，現(xiàn)將并發(fā)癥護(hù)理報告如下。

1 臨床資料

本組5例，男3例，女2例；年齡65～82歲，平均年齡72歲；合并糖尿病1例、高血壓病2例、心功能不全1例、慢性支氣管炎1例；均采用腹腔鏡下腹腔內(nèi)補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)時間100～155min，平均115min；術(shù)后1～3d出現(xiàn)呼吸衰竭1例、急性心力衰竭1例、嚴(yán)重腹壁修補(bǔ)區(qū)疼痛2例、腸梗阻1例，及時給予相應(yīng)護(hù)理，按醫(yī)囑進(jìn)行藥物治療，癥狀均緩解；術(shù)后住院5～10d出院。

2 并發(fā)癥護(hù)理

2.1 呼吸衰竭 呼吸衰竭是老年巨大切口疝患者術(shù)后容易出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，發(fā)生原因可能是內(nèi)容物回納到腹腔時，腹腔內(nèi)壓力明顯增加，造成橫膈抬高，胸腔容積減少，導(dǎo)致呼吸困難、呼吸功能衰竭［4］；也可能因術(shù)中CO2氣腹使潮氣量下降，加上患者原有呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病而引起。一旦確診呼吸衰竭，立即拔除胃管，減輕胃管對呼吸的影響；患者取半臥位，保持呼吸道通暢，持續(xù)鼻塞吸氧，同時監(jiān)測呼吸頻率、幅度、脈搏氧飽和度（SpO2）及血氣指標(biāo)變化；協(xié)助患者翻身、叩背；選擇合適的腹帶，加壓包扎松緊合適，根據(jù)患者耐受程度及時調(diào)整，避免過緊影響患者腹肌運(yùn)動而加重呼吸困難；安慰患者，減輕其因呼吸困難引起的焦慮。本組呼吸衰竭1例，患者原有慢性支氣管炎病史，術(shù)后第2天患者感胸悶、氣急、呼吸困難，呼吸28～32次／min，血氣分析檢查示PaO235mmHg、PaCO230mmHg，經(jīng)對癥處理，3d后呼吸平穩(wěn)，血氣分析指標(biāo)恢復(fù)正常，術(shù)后10d出院。

2.2 急性心力衰竭 有文獻(xiàn)報道［5］，老年巨大切口疝患者術(shù)后腹腔內(nèi)壓力一般會增加2倍左右，因此發(fā)生腹腔室間隙綜合征的危險性大大增加，易誘發(fā)心力衰竭；由于全身麻醉、擴(kuò)容、手術(shù)出血、術(shù)后疼痛等原因，循環(huán)系統(tǒng)的負(fù)荷急劇增加，心排出量減少，易出現(xiàn)心血管系統(tǒng)并發(fā)癥。一旦確診急性心力衰竭，立即安置患者端坐位，高流量氧氣吸入；遵醫(yī)囑予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等藥物治療；繼續(xù)留置導(dǎo)尿，嚴(yán)密觀察尿量變化，記錄每小時尿量和24h尿量，及時調(diào)節(jié)補(bǔ)液速度及補(bǔ)液量；嚴(yán)密監(jiān)測心率、心律、血壓等指標(biāo)。本組急性心力衰竭1例，患者原有心功能不全，于術(shù)后次日晨發(fā)生急性心力衰竭，主要表現(xiàn)為胸悶氣急、呼吸困難、心率加快（110～130次／min）、尿量減少（＜20ml／h），給予上述綜合處理，術(shù)后第5天急性心力衰竭糾正，術(shù)后10d出院。

2.3 修補(bǔ)區(qū)疼痛 修補(bǔ)區(qū)疼痛是腹腔鏡腹腔內(nèi)補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)后常見的并發(fā)癥，陳浩等［6］認(rèn)為與術(shù)后早期修補(bǔ)處組織尚未長入補(bǔ)片、腹內(nèi)施加于補(bǔ)片的壓力或體位變動導(dǎo)致的牽拉力均集中于固定點處有關(guān)。耐心向患者解釋修補(bǔ)區(qū)疼痛產(chǎn)生的原因及預(yù)后，消除患者的顧慮；選擇合適的腹帶加壓包扎，不僅可減少補(bǔ)片縫合點與釘合點的壓力而減輕疼痛，而且還可避免腹內(nèi)壓增高；指導(dǎo)患者改變體位或咳嗽時用雙手按壓腹部，呼吸時盡量放松；疼痛評分超過5分時按醫(yī)囑予復(fù)方對乙酰氨基酚片1片口服或鹽酸布桂嗪針100mg肌內(nèi)注射。本組2例患者術(shù)后1d出現(xiàn)腹壁修補(bǔ)區(qū)疼痛，尤以改變體位或深呼吸及咳嗽時明顯，疼痛劇烈時評分達(dá)6分，經(jīng)上述處理，3～6d后疼痛緩解。

2.4 腸梗阻 腸梗阻多與手術(shù)創(chuàng)傷、腹腔內(nèi)炎癥或腹腔黏連等有關(guān)。一旦確診腸梗阻，予禁食、胃腸減壓、肛管排氣、灌腸、生長抑素和營養(yǎng)支持等治療，同時，密切觀察及記錄胃液的量、顏色及性狀，以了解生長抑素的治療效果和腸道的通暢程度［7］；保持肛管排氣通暢；使用施他寧針3mg加入0.9%氯化鈉50ml微泵（4.2ml／h）靜脈推注q12h，用藥期間觀察腹部是否變軟、腸鳴音是否恢復(fù)以及有無惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。本組1例患者于術(shù)后3d出現(xiàn)明顯腹脹，肛門停止排氣、排便，腹部X線攝片顯示腹部腸腔內(nèi)多個短的氣液平面，腸腔積氣明顯，經(jīng)對癥處理，術(shù)后7d患者恢復(fù)排氣、排便，術(shù)后9d出院。

3 小 結(jié)

老年腹壁巨大切口疝采用腹腔鏡腹腔內(nèi)補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)治療，易出現(xiàn)呼吸衰竭、急性心力衰竭、修補(bǔ)區(qū)疼痛、腸梗阻等并發(fā)癥。術(shù)后加強(qiáng)病情觀察，一旦發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，及時予針對性護(hù)理，按醫(yī)囑藥物治療，以提高手術(shù)治療成功率，促進(jìn)患者康復(fù)。

［1］Andersen L，Klein MG，Enür IR.Incisional hernia after open versus laparoscop ic sigmoid resection［J］.Surg Endosc，2008，22：2026-2029.

［2］中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)會疝和腹壁外科學(xué)組.腹部手術(shù)切口疝手術(shù)治療方案（草案）［J］.中華普通外科雜志，2004，19（2）：125.

［3］崔明，何雄斌，馮雁康，等.腹腔鏡腹腔內(nèi)補(bǔ)片置入術(shù)在腹壁切口疝修補(bǔ)中的應(yīng)用［J］.中華疝和腹壁外科雜志（電子版），2009，3（3）：311-314.

［4］梁存河，譚嗣偉，陳志雨.重視老年腹壁疝患者圍手術(shù)期處理［J］.中華疝和腹壁外科雜志（電子版），2009，3（3）：256.

［5］唐健雄.老年腹壁巨大切口疝圍手術(shù)期處理及手術(shù)治療［J］.中華實用外科雜志，2009，29（2）：122.

［6］陳浩，姚琪遠(yuǎn)，丁銳，等.腹腔鏡下切口疝修補(bǔ)術(shù)并發(fā)癥的處理［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2008，8（7）：621-626.

［7］王秋春.老年患者腹部手術(shù)后早期炎性腸梗阻的護(hù)理［J］.護(hù)理學(xué)報，2009，16（1A）：36-37.