經蝶垂體瘤切除術后并發癥的觀察及護理

鄭 紅，楊衛芳，尹 劍

（杭州市紅十字會醫院，浙江杭州 310003）

垂體瘤是一種良性的顱內腫瘤，來源于腺垂體，可分為分泌功能腺瘤和無分泌功能腺瘤，手術切除是主要的治療方法，其中單側經蝶入路垂體瘤切除術是最常用的手術方式，具有手術時間短、手術創傷小、術中失血量少、患者恢復快等優點，但由于垂體周圍組織結構復雜，術后易發生并發癥。2006年10月至2011年11月，本院神經外科對56例垂體瘤患者實施單側經蝶入路垂體瘤切除術，現將術后并發癥的觀察及護理報告如下。

1 臨床資料

本組56例，男22例，女34例；年齡16～65歲，平均32歲；病程2個月～8年；臨床表現：閉經泌乳17例，肢端肥大6例，頭痛11例，視力、視野改變29例，性欲減退16例；在全身麻醉下行單側經蝶入路垂體瘤切除術，手術時間60～90min，術中出血50～100ml；住院時間7～14d。

2 術后并發癥的觀察及護理

2.1 顱內出血 手術對腦組織的損傷或術中止血未徹底，術后24h內可能并發顱內出血，主要臨床表現為意識障礙、GLS［1］評分下降、血壓升高、脈搏慢而有力。因此，患者術畢送監護病房后，了解術中生命體征變化、輸血量、輸液量、尿量，心電監護血壓、脈搏、呼吸、脈搏氧飽和度等變化，動態觀察患者意識、瞳孔、GLS評分；患者術后24h內出現意識障礙、GLS評分下降、血壓升高、脈搏慢而有力，及時報告醫生，復查頭顱CT，確定是否顱內出血，對顱內出血者遵醫囑止血、脫水降顱壓等治療。本組無1例發生顱內出血。

2.2 切口感染及顱內感染 經蝶入路垂體瘤切除術后鼻腔與顱內直接相通，易導致切口感染及顱內感染。評估鼻腔填塞紗條是否滲血，并判斷出血量；觀察口咽部清潔度，患者一般口咽部有血跡殘留，予口腔護理2～3次／d，術后48h取出鼻腔填塞紗條后，應用呋喃西林漱口液或中藥黃芩漱口液漱口4～6次／d；為減輕鼻黏膜腫脹，予2%呋喃西林麻黃堿復方滴鼻劑每2～3h滴鼻1次，如鼻黏膜干燥可用消毒液體石蠟油滴鼻3次／d，同時囑患者嚴禁挖鼻、擤鼻、自行鼻腔填塞；每天測體溫4次，如術后1周仍持續體溫升高，且排除肺部感染、泌尿系感染，考慮切口感染甚至合并顱內感染。本組38例術后3～5d體溫＞37.5°C，逐步恢復正常，考慮為術后吸收熱，無1例發生切口感染及顱內感染。

2.3 尿崩癥 是垂體瘤術后常見并發癥，可以為暫時性，亦有為永久性，多由于手術牽拉損傷垂體后葉使下視丘-垂體軸異常引起。術后認真記錄患者24h液體出入量，尤其是尿量，了解患者有無口渴、多飲癥狀，注意皮膚彈性改變，如2 4h尿量超過5～1 0L，或者尿量超過2 5 0ml／h，持續超過2h，且尿色淡如清水，尿比重＜1.005，滲透壓50～200mmol／L，可診斷為尿崩癥。本組19例出現暫時性尿崩癥，遵醫囑予垂體后葉素素治療后好轉。

2.4 水及電解質紊亂 與下丘腦功能失調及尿崩癥有關，主要表現為低鈉血癥和低鉀血癥。低鈉血癥表現為全身虛弱、精神怠倦、表情淡漠，嚴重時可發生肌肉陣攣，以至昏迷死亡；低鉀血癥表現為四肢無力、軟癱、腱反射減退或消失，重則心律失常、腸麻痹、惡心、嘔吐等，嚴重者致心搏驟停或呼吸麻痹而死亡。術后每小時評估尿量、尿比重并記錄，記24h液體出入量，嚴格按以尿量為標準、進出量平衡的原則進行補液，患者如無惡心、嘔吐，在靜脈補液的同時輔以口服補液；監測電解質變化，當血鈉、血鉀低于正常參考值時，鼓勵患者喝含鉀、鈉的飲料，如橙子、香蕉或鮮榨果汁，飲水中加入少量食鹽，喝水宜慢。本組3例患者術后3h平均尿量500ml／h，測血電解質提示低鈉、低血鉀，經及時補充電解質，6h后復查電解質恢復正常；1例糖尿病患者術后1d出現煩躁、意識模糊、譫妄等癥狀，直至昏迷，查血糖21.9mmol／L，給予等滲液體、胰島素對抗高血糖及對癥處理后，患者意識逐漸清醒。

2.5 腦脊液鼻漏 腦脊液鼻漏是經蝶入路垂體瘤手術常見的并發癥，多因術中損傷鞍隔所致。術后全麻未清醒前，安置患者去枕平臥6h，頭偏向健側；術后平臥2～3d后，給予頭部抬高15～30°，利于鼻腔鼻竇滲血及分泌物的滲出，降低腦膜切口張力，促進愈合，防止腦脊液鼻漏，并有利于顱內靜脈回流，減輕腦水腫，降低顱內壓及減輕面部腫脹［2］；手術中有腦脊液滲漏者，平臥7d；注意保暖，預防感冒，囑患者避免咳嗽、打噴嚏、擤鼻涕、用力大便等致鼻腔壓力增高的動作，禁從鼻腔內吸痰或插胃管，保持鼻腔局部清潔，嚴禁填塞、沖洗、滴藥；嚴密觀察雙側鼻腔的滲血滲液情況，并觀察鼻腔分泌物的顏色、量、性狀及有無活動性出血；術后48h拔除鼻腔填充紗條后，如流出清亮液體或咽喉部有咸性液體囑患者自行咽下，警惕腦脊液鼻漏發生，及時報告醫生，輕者無需特殊處理，1～2d可自愈，如鼻腔內流液3d以上仍未減輕、停止，囑患者絕對臥床3～5d，抬高床頭30～50°，必要時行腰椎穿刺蛛網膜下隙置管，持續體外引流，促進漏口早日愈合［3］。本組2例術后2d鼻腔內有少許清亮液體，24h后癥狀自行消失。

2.6 中樞性高熱 中樞性高熱是丘腦下部損害的常見癥狀，表現為軀干體表高熱，呼吸、脈搏增快，血白細胞不增多，使用一般退熱劑效果不明顯，高熱持續時間與腦損害的程度呈正比，直接關系到患者的預后。術后密切觀察體溫的變化，對中樞性高熱患者盡快降溫，可用物理降溫措施［4］，如50%乙醇或溫水擦浴、電子冰毯、冰帽頭部降溫等，降溫過程中注意防止凍傷；高熱患者機體代謝增高，口腔唾液分泌減少，易并發口腔潰瘍，應做好口腔護理。本組未出現中樞性高熱患者。

2.7 視力視野受損 術前常規行視力、視野檢測，多數患者視力降低癥狀在術后可以得到明顯改善，但有少數患者視力會出現惡化現象，主要原因是鞍區腫瘤壓迫視神經的結果，也可能是手術誤傷或牽拉視神經而加重視神經的損傷，如處理不及時則難以恢復。術后注意患者視力、視野的變化，在不同的距離粗測視力、視野，讓患者辨認數米數指等，并把檢查結果記錄在案，根據檢查結果做好患者的心理安慰及解釋工作。患者出現視力、視野受損時，做好患者的生活護理，將物品放置在患者視力好的一側，起床活動時有人陪伴，防止跌倒［5］。本組29例術前視力、視野改變患者，在術后1周主訴癥狀得到明顯改善，無1例發生視力惡化現象。

3 小 結

經蝶入路垂體瘤切除手術損傷小，患者恢復快，但術后仍可發生顱內出血、切口感染及顱內感染、尿崩癥、水及電解質紊亂、腦脊液鼻漏、中樞性高熱、視力視野受損等并發癥。因此，術后加強觀察，做好預防護理，發現并發癥按醫囑予對癥處理，以提高手術成功率。

［1］高岱金，宿英英，張運周，等.不同昏迷量表對急性卒中伴意識障礙患者預后的預測［J］.中國腦血管病雜志，2009，6（1）：620-624.

［2］邊紅楠.經單鼻腔蝶竇入路垂體腺瘤切除術的護理［J］.中國當代醫藥，2010，17（10）：85-86.

［3］Esposito F，Dusick JR，Fatemi N，et al.Graded repair of cranial base defects and cerebr-ospinal fluid leaks in transsphenoidal surgery［J］.Neurosurgery，2007，60（4）：295-303.

［4］崔焱.護理學基礎［M］.北京：人民衛生出版社，2001：349-352.

［5］謝美玲.經單鼻孔蝶竇入路切除垂體瘤圍手術期護理［J］.實用臨床醫藥雜志，2010，14（2）：9-10.