經外周靜脈置入中心靜脈導管脫落至靜脈內1例的護理警示

朱偉珍，陳彩榮

（麗水市中心醫院，浙江 麗水 323000）

經外周靜脈置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter，PICC）是腫瘤患者化療給藥的常用途徑，避免了反復靜脈穿刺致機械性靜脈炎以及化療藥物外滲導致化學性靜脈炎與組織壞死等并發癥［1］。研究表明［2］，在較長時間的輸液治療中，PICC較其他外周靜脈導管或中心靜脈導管可以降低導管相關風險、節約費用，且操作簡單方便、并發癥少、護理人員易于掌握。但PICC置管后，也可出現導管破裂或斷裂等并發癥，導管脫落至靜脈內的危害極大，聚集成團后容易使血小板聚集形成血栓，栓子脫落可以發生肺動脈以及其他血管栓塞，造成患者殘疾或死亡［3］。2011年2月，本院腫瘤科收治1例PICC連接器松脫、導管脫落回縮至靜脈內的患者，現將原因分析及護理防范報告如下。

1 病例簡介

患者，女，36歲。乙狀結腸癌切除術后15月，腫瘤復發轉移2月，患者為了行FOLFIRI方案化療，于2010年10月14日入住本院。2010年10月15日，在右上肢肘窩下2cm處為穿刺點，經貴要靜脈置入PICC導管（選用美國巴德公司的三向瓣膜式導管，型號4Fr，長度60cm），常規固定護翼，3M透明貼（連云港潤瑞實業有限公司生產的紗布型10.0cm×11.5cm無菌自粘性敷料 ）外貼。化療間歇期患者回家休養，休養期間至當地社區醫院每周1～2次進行導管維護。12月10日，患者發現導管外端有漏液現象，回院更換連接器，當時固定護翼與皮膚接觸處出現發紅、瘙癢等過敏癥狀，患者因此拒絕繼續使用固定護翼，用透明貼固定。更換透明貼后患者一直在家休養，當地社區醫院換藥時予紗布型敷料固定PICC。2011年2月7日，在當地社區醫院更換PICC敷料時發現敷料下僅留連接器，未見導管，患者自覺無不適，即來本院，入院后立即在上臂近腋窩處扎止血帶，右上肢制動，急診檢查胸部X線平片顯示：導管異位，導管頭端位于肺動脈入口，導管末端約在肘上5cm處，立即進行術前準備，在局麻下行肱靜脈切開取出PICC導管，導管完整取出后，右上肢創口植入皮瓣引流，術后安返病房。術后第4天取出右上肢創口皮瓣引流，局部無紅腫、疼痛。

2 原因分析

2.1 連接器和導管分離式 具有三向瓣膜功能的PICC導管頭端可有效降低血流反流和氣栓形成的危險［4］，而且材料為高級硅膠，管徑細、導管柔軟，放置時間可長達1年［5］，保證了患者多次化療的靜脈通路，但連接器和導管采用分離式，存在著連接器和導管分離的隱患。本病例因局部過敏癥狀明顯，拒絕使用白色固定護翼，如果使用了白色固定護翼，即使連接器與導管松脫，導管也不至于縮進體內。

2.2 肘關節活動 PICC穿刺點一般在肘窩下，本病例也選在肘窩下，肘關節活動時，隨著手臂的伸屈，肌肉帶動導管在穿刺點內、外來回進出，如果固定不妥、肢體活動過度和外力牽拉都可導致導管滑脫。

2.3 社區醫院無PICC專科門診 腫瘤患者多為長期治療、間歇住院，因此需帶管回家休養，院外的導管維護是目前令護士擔憂和患者困擾的問題。原因為：社區醫院尚未成立PICC專科門診，且此項技術未全面開展，并非所有社區醫院都有能力提供相關的護理［6］。本病例置管時間長，在社區醫院進行導管維護時未能及時發現連接器翼形部分下的倒溝與減壓套筒上的溝槽鎖有所松動；社區醫院因未常規配備透明貼，改用紗布型敷料固定，不能對導管的長度、連接器有無松脫等情況進行隨時測量及觀察判斷。

3 防范措施

3.1 正確固定導管 PICC固定盡量使用固定護翼，并選擇透明貼膜而非紗布型敷料，以便日常觀察。置管成功后，需保留體外導管5cm以安裝連接器；首先將導管套在連接器柄上，推進到底，然后沿直線將連接器的倒溝和減壓套筒的溝槽連接在一起，將二者鎖定；在靠近穿刺點約1cm處扣好白色固定護翼，導管出皮膚處呈S型或弧形固定；使用無菌膠布橫向固定白色固定護翼，另1條無菌膠布橫向固定連接器翼形部分，再以貼膜固定，貼膜下緣貼覆到連接器翼形部分的一半。

3.2 建立監測檔案 本病例警示，要有監測檔案的記錄。監測檔案包括姓名、日期、置管長度、穿刺側臂圍周徑、外留導管長度，監測檔案由患者保管。每次進行導管維護后正確記錄測量數值，以便日后進行前后比較，及時發現異常，盡早處理。本病例雖然建立監測檔案，但醫患雙方均未引起高度重視，進行導管維護時沒有每次隨身攜帶監測檔案，維護后未及時記錄，不能進行前后比較、及時發現異常情況。

3.3 對患者加強導管使用及維護指導 留置PICC導管的患者，帶管回家期間，隨時可發生各種與導管相關的并發癥［7］。患者出院前做好健康宣教，使患者了解規范導管維護和使用是避免導管斷裂或異位的重要措施；制定健康教育手冊和PICC維護手冊，手冊內容包含常見的問題及處理要點、維護和使用要點及注意事項等，并附科室聯系電話，方便患者出院后隨時咨詢。由于患者的文化層次和社會生活環境不盡相同，因此，對患者進行宣教后，進行效果評價，對未熟悉掌握的患者需反復宣教。

3.4 提高護士的服務質量 規范的PICC護理培訓可提高護士服務質量，有效降低PICC相關并發癥如創口滲血、感染等［8］。本病例警示，護理人員在運用新技術、新材料之前，需詳細了解其原理、性能及各構件作用［3］。當患者不配合時，如能詳細、充分地向患者講解利弊，同時在白色固定護翼下墊無菌小紗條或無菌棉球，避免白色固定護翼直接接觸皮膚，取得患者的配合，切實解決患者的實際問題，可避免類似不良事件的發生。

4 小 結

PICC是一種安全、方便、有效、易掌握的靜脈穿刺技術，為腫瘤患者及需要長期輸液者提供一條無痛性治療途徑，但置管后可導致導管斷裂、脫落。本病例導管脫落的原因為連接器與導管分離、肘關節活動、社區醫院缺乏專科護理技術。正確固定導管，建立監測檔案，對患者加強導管使用及維護指導，提高護士的服務質量，可以避免發生類似事件。

［1］刁永書，李虹，許輝瓊，等.腫瘤患者PICC致靜脈血栓的原因分析及護理［J］.中國實用護理雜志，2005，21（6）：4－5.

［2］Hernández PR，López JL，Martín JG，et al.Care and cost－utility indicators for high－flow PICC catheters：a study［J］.Br J Nurs，2011，20（4）：22－27.

［3］崔雁.一例PICC導管脫落至靜脈內的護理［J］.天津護理，2007，15（1）：47.

［4］楊方英，張美英，謝淑萍.經股靜脈置入PICC導管用于上腔靜脈綜合征患者的效果觀察［J］.護理與康復，2010，9（4）：333－334.

［5］王春妹，陳美謙，陳妃寅，等.經鎖骨下靜脈置入PICC導管加皮下隧道的效果觀察［J］.護理與康復，2010，9（4）：336－337.

［6］王莉.腫瘤患者PICC置管后常見并發癥的預防及護理進展［J］.吉林醫學，2010，4（11）：1564－1565.

［7］袁玲，葉惠華，陶立芳，等.PICC患者健康教育需求調查分析［J］.護理學雜志，2005，20（1）：66－67.

［8］Leung TK，Lee CM，Tai CJ，et al.A retrospective study on the long－term placement of peripherally inserted central catheters and the importance of nursing care and education［J］.Cancer Nurs，2011，34（1）：25－30.