肺血栓栓塞癥的臨床分析和護理策略

章彤彤，王慧紅，杜于茜

（臺州醫院，浙江 臨海 317000）

肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE）為來自靜脈系統或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致，以肺循環和呼吸功能障礙為主要臨床和病理生理特征。PTE臨床癥狀不典型，有較高的漏診率和誤診率，未及時治療病死率高達25%～50%［1］。掌握PTE的危險因素及臨床癥狀，對提高PTE的識別能力、加強PTE患者的護理極為重要。2007年1月至2011年6月，本院PTE患者48例，通過對資料的回顧性分析，現將PTE的高危因素、臨床特征及護理報告如下。

1 臨床資料

本組48例，其中男25例、女23例；年齡37～86歲，平均（64.54±13.09）歲；符合PTE診斷標準［2］，其中急性31例、慢性17例；大面積9例，非大面積39例；抗凝治療38例，抗凝治療聯合下腔靜脈置濾器植入6例，溶栓聯合下腔靜脈置濾器植入1例，未行抗凝、溶栓治療3例；經治療及護理，48例中好轉43例、未愈4例、死亡1例。

2 臨床分析

2.1 高危因素分析 任何導致靜脈血液淤滯、靜脈系統內皮損傷和血液高凝狀態的因素均為PTE的危險因素。

2.1.1 高齡 老年人全身各系統的代償能力減退，活動量減少，血流緩慢；年齡增大后血小板變性的幾率增高，血凝與纖溶系統失衡，血液易處于高凝狀態；老年人常伴有多種疾病，如心肺疾病、糖尿病、高脂血癥等，這些因素使血液黏稠度進一步增加。本組年齡≥60歲患者31例。

2.1.2 深靜脈血栓形成（DVT） DVT 和 PTE均為靜脈血栓性疾病，屬同一疾病的兩個階段，下肢靜脈血栓存在脫落風險，當血栓隨血流楔入與之相通的肺動脈，即形成PTE。研究表明，創傷患者如果沒有得到適當的血栓預防性治療，60%會發生DVT，1%會發生致命性PTE［3］，內科患者靜脈血栓的發生率10%～40%［4］。本組DVT合并PTE 18例。

2.1.3 慢性心肺疾病 慢性心肺疾病患者由于低氧導致繼發性紅細胞增多、高碳酸血癥、酸中毒等，使靜脈內皮損傷；長期低氧進一步導致血流速度減慢，靜脈血液淤滯；肺動脈高壓使右心負荷增加，體循環淤血，這些因素均增加了靜脈血栓形成的風險。本組伴有心肺疾病16例。

2.2 臨床特征分析

2.2.1 癥狀及體征 PTE患者臨床癥狀和體征缺乏特異性。常見臨床表現有呼吸困難、暈厥、咳嗽、肺部濕啰音等。本組呼吸困難43例、暈厥13例、咳嗽12例、肺部有濕啰音19例，未見典型的肺栓塞三聯癥，即呼吸困難、胸痛、咯血。

2.2.2 心電圖檢查 心電圖表現大多數為非特異性異常，發病后即可出現，隨病程的發展呈動態變化，超聲心動圖表現主要為肺動脈高壓、右房和／或右室增大。本組心電圖異常34例，其中呈典型SIQⅢTⅢ圖形5例；超聲心動圖顯示右心負荷加重32例。

2.2.3 實驗室檢查 血氣分析對診斷PTE有幫助，PTE患者栓塞后無灌注區域形成死腔通氣和肺內分流增多，發生不同程度的低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡－動脈血氧分壓差〔P（A－a）〕增大，本組PaO2≤80mmHg 35例、PCO2≤35mmHg 20例、P（A－a）O2≥20mmHg 37例，血氣分析結果與報道相符［5］，且P（A－a）O2增大比例更高，提示P（A－a）O2可能對低氧更敏感。嚴瑾等［6］認為D－二聚體陽性可能與PTE持續時間、血栓是否新鮮有關，D－二聚體對急性PTE的診斷具有重要參考價值。本組D－二聚體陽性（＞500μg／L）患者40例，8例D－二聚體陰性的患者均為慢性PTE患者。

3 護 理

PTE護理強調全面、細節和個體化。全面性護理體現在全程護理、環節重點護理和身心護理等方面，在全面護理的基礎上強調細節關注和個體化差別。

3.1 一般護理 急性大面積PTE患者收住監護病房，絕對臥床休息，避免突然改變體位，已確認栓塞位置者采取健側臥位［7］；指導患者調整呼吸頻率，避免過度深呼吸及強烈咳嗽。合并DVT患者使用海綿材質、獨特設計的專用下肢墊，抬高患肢高于心臟水平15～30cm，保持下肢生理彎曲；患肢避免熱敷、針刺、按摩；監測皮膚溫度及足背動脈搏動；嚴密觀察下肢腫脹程度，每天測量雙下肢周徑作比較，做到“三定”，即定時、定皮尺、定部位，定時指8am、4pm、8pm，定位指測量部位用記號筆標注，為髕骨上15cm、髕骨下10cm、足踝上5cm處；下肢腫脹消退后建議患者穿彈力襪或用彈力繃帶包扎，以促進靜脈回流［8］。本組急性PTE 31例、大面積PTE 9例、合并DVT 18例，均及時予上述護理。

3.2 氧療護理 氧療是非大面積PTE的主要治療措施。急性PTE患者均存在不同程度的低氧，一旦疑診PTE，盡早開始氧療，保持呼吸道通暢，根據血氣分析結果調整氧氣流量，維持脈搏氧飽和度（SpO2）在90%以上；當出現難以糾正的低氧血癥或呼吸衰竭時，及時機械通氣，維持血流動力學穩定，同時密切監測生命體征，動態監測相關實驗室指標。本組患者常規鼻導管吸氧后，12例SpO2＜90%，經調高氧流量等處理后，5例低氧血癥改善，7例低氧血癥難以糾正，其中4例放棄治療，3例予機械通氣后2例好轉拔管、1例出現并發癥死亡。

3.3 抗凝治療護理 抗凝治療是PTE的基本治療措施，也是非大面積PTE的主要治療措施，出血是其主要并發癥。抗凝治療前評估患者是否有活動性出血、凝血功能障礙、血小板減少、未控制的嚴重高血壓等禁忌證；嚴格遵醫囑給藥，注意出血癥狀的觀察，盡量避免各種有創操作和治療，定期復查出凝血時間；由于抗凝治療有一定風險，護理記錄盡量用表單形式，做到不遺漏、重點項目有登記、交班有依據。本組病例抗凝治療中，國際標準比率過度延長4例、注射部位出現淤斑2例，由于發現及時，遵醫囑給予相應處理后未出現嚴重并發癥。

3.4 心理護理 PTE患者常見的心理問題有疾病恐懼、并發癥恐懼，情緒緊張等。對患者與家屬同步進行心理護理，耐心傾聽患者主訴，讓其釋放不良情緒，及時處理患者不適，盡量滿足患者需求，告知家屬其自身心理調節影響患者的整體康復，介紹疾病的發展及預后，穩定家屬情緒。本組1例急性PTE住ICU的患者，因胸悶、氣促明顯，加上ICU設備聲音的刺激及沒有家屬陪伴，情緒極度緊張，護士首先給予詳細的病情告知，取得患者的理解和配合，其次為患者調整體位，使其感覺舒適，再將監護設備報警的音量調至最低檔，因患者是教師，根據其職業特點，在問詢時降低語音，主動告知治療上取得的每一點進步，其愛人每天用電話或短信給患者鼓勵與關心，通過上述護理，患者情緒穩定，積極配合治療。

4 小 結

年齡≥60歲、DVT、慢性心肺疾病是發生PTE的常見高危因素。PTE的臨床癥狀、體征缺乏特異性，應時刻警惕、密切觀察。對PTE患者，護理環節強調全面、細節和個體化，做好一般護理、氧療護理、抗凝治療護理及心理護理，以提高治療效果。

［1］Stein PD，Kayali F，Olson RE，et al.Pulmonary thromboembolism in asians／pacific islanders in the united states：analysis of data from the national hospital discharge survey and the united states bureau of the census［J］.Am J Med，2004，116（7）：435－442.

［2］中華醫學會呼吸病學分會.肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南（草案）［J］.中華結核和呼吸雜志，2001，24（5）：259－264.

［3］Geerts WH，Code KI，Jay RM，et al.A prospective study of venous thromboembolism after major trauma［J］.N Engl J Med，1994，331（24）：1601－1606.

［4］Geerts WH，Bergqvist D，Pineo GF，et al.Prevention of venous thromboembolism：american college of chest physicians evi－dence－based clinical practice guidelines（8th edition）［J］.Chest，2008，133（6）：381－453.

［5］張濤，曹守冬，張斌，等.肺泡－動脈血氧分差在急診肺栓塞篩查中的意義［J］.臨床肺科雜志，2009，14（5）：579.

［6］嚴瑾，金曉燕，曾健.肺動脈栓塞21例臨床分析［J］.臨床肺科雜志，2010，15（6）：765－766.

［7］陳笑新，金小慧，林碎釵.急性肺栓塞的早期觀察及護理［J］.護理與康復，2011，10（2）：150－151.

［8］謝強麗，張敏月，劉慶華，等.產褥期并發下肢深靜脈血栓的觀察及護理［J］.護理與康復，2009，8（8）：654－655.