重癥急性胰腺炎并發乳糜漏的觀察及護理

趙雪紅，潘向瀅，陳 霞，徐林珍

（浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江 杭州 310003）

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是外科急腹癥中最嚴重的疾病之一。國內外資料顯示［1］SAP占胰腺炎的10%～20% ，死亡率高達15%～25%，具有起病急、發展迅猛、病情兇險、并發癥多等特點。乳糜漏是SAP少見的并發癥，胰腺炎時胰腺腫大伴彌漫性水腫及胰周積液壓迫淋巴管，可使淋巴管阻塞，遠側淋巴管淤滯、擴張，開通腸內營養后，大多數營養液含有長鏈脂肪酸，使胃腸淋巴回流增加導致淋巴管破裂，致乳糜進入腹腔［2］。乳糜漏的危害在與大量脂肪、蛋白質、水及電解質的丟失，患者易出現營養不良而衰竭。2006年1月至2010年12月，本院急診ICU收治SAP患者357例，其中10例并發乳糜漏，現將觀察及護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 乳糜漏的診斷標準 腹水呈乳白色或黃白色，淀粉酶測定在正常范圍，乳糜定性確定為淋巴液或甘油三酯水平＞1.1mmol／L［3，4］。

1.2 一般資料 本組10例，其中男6例、女4例。平均年齡49.5歲。為了減輕胰腺炎炎性滲出造成的炎癥反應，每例患者常規經B超定位將Arrow深靜脈導管穿刺置入腹腔行胰周液體引流，患者在開通腸內營養5～8d出現乳糜漏，每日引流量50～200ml，其中3例患者引流液為黃白色、7例患者為乳白色，乳糜定性均陽性，淀粉酶測定在正常范圍。

1.3 調整營養實施計劃 本組SAP患者均在患病后1周內進行腸內營養治療，根據患者腸道耐受性使用不同的腸內營養液，常用能全力、瑞能、瑞代、百普力，出現乳糜漏后立即停止腸內營養，調整營養實施計劃，給予全靜脈營養1～2d引流液變清，逐步給予腸內營養，根據引流液性狀逐漸增加腸內營養的量，一般7d左右乳糜腹水消失，恢復全腸內營養。因中鏈甘油三酯可直接由腸黏膜吸收，以游離脂肪酸和甘油的形式經門靜脈吸收［5］，故中鏈脂肪酸不但可補充營養，而且可減少乳糜液漏出，有利于破裂的淋巴干修復愈合，因此選用含中鏈脂肪酸的腸內營養液。

1.4 結果 經調整營養實施計劃治療2～4d后，引流液漸變清，2周后拔除引流管；2例恢復含脂肪成分的腸內營養后再次出現乳糜漏，經上述治療方案調整腸內營養制劑后治愈。

2 觀察及護理

2.1 病情觀察

2.1.1 嚴密監測腹腔引流液 腸內營養治療開始后，特別注意觀察腹腔引流液量及顏色的變化，對引流液量突然增加、禁食時為淡黃色開通腸內營養后為黃白色或乳白色者，高度懷疑乳糜漏，及時報告醫生進行引流液淀粉酶測定和乳糜定性，以便及時診斷和治療。

2.1.2 監測有無感染征象 乳糜液中含有大量淋巴細胞，隨著淋巴液丟失可引起體內淋巴細胞功能低下而繼發感染［6］。每日監測體溫、血常規及C反應蛋白變化，發現乳糜漏當天及之后每隔2～3d留取引流液做細菌培養，及時發現腹腔感染。本組無1例患者合并腹腔感染。

2.2 腹腔穿刺引流的護理 腹腔穿刺置管可持續充分引流腹腔滲液。為保證引流效果，在護理中做好Arrow管固定；取半臥位行體位引流，適時改變體位以利引流；每小時用雙手交替擠捏引流管1次，保持引流通暢；正確記錄引流液色、質、量的變化；恢復全腸內營養時間＞1周、引流液變清、乳糜定性轉陰1周可考慮拔除引流管。本組患者引流液變清2周后拔管。

2.3 調整營養實施計劃期間的護理 乳糜漏發生后，傳統治療以禁食、腸外營養為主，但過久的腸外營養不但帶來肝臟酶學異常、膽汁淤積等并發癥，更重要的是腸道黏膜的結構和功能受到損害，表現為腸黏膜萎縮、通透性增高，嚴重者出現絨毛和黏膜大片壞死和脫落［7］。本組患者通過調整營養實施計劃，將禁食時間縮短為1～2d［8］，改變腸內營養配方，停用長鏈脂肪酸制劑，同時盡快解決胰頭腫脹，改善腸道功能，效果較好。

2.3.1 全靜脈營養護理 據報道［10］，腸外營養本身或與其他措施聯合應用可使約60%的患者乳糜腹水消退，臨床上自從推行胃腸外營養以來，乳糜腹水患者的死亡率已有很大降低。腸外營養通過靜脈途徑提供人體每天必需的營養素，預防和減輕營養不良的發生，甚至可以改善營養狀態，為組織修復和破裂口愈合提供必要的基礎和條件；腸外營養也可抑制胃腸液分泌，減少淋巴液的形成，進一步促進破裂口愈合和縮短愈合時間［5］。患者出現乳糜漏后改深靜脈置管全胃腸外營養，選擇鎖骨下靜脈穿刺；營養液輸入期間嚴密觀察滴速，在10～12h內輸完；仔細觀察導管銜接處有無松動或脫落、局部有無外滲或腫脹、導管有無扭曲、導管內有無血凝塊堵塞等。本組10例均無靜脈營養相關并發癥發生。

2.3.2 腸內營養護理 胃腸外營養1～2d后，開始實施腸內營養。

2.3.2.1 腸內營養實施 選擇不含長鏈脂肪酸的制劑，遵循“濃度由低到高、容量由少到多、速度由慢到快”的原則。第1天給予米湯500ml、20ml／h；若無不適，第2天即給予500ml米湯＋百普力250ml、30ml／h，之后根據實際情況逐步增加百普力用量，同時減少米湯用量，1周后每天予百普力2000ml，能量不足部分按患者需要量從腸外營養補充。

2.3.2.2 腸內營養耐受性觀察 腸腔內水分的吸收取決于腸腔與血管內血漿滲透壓之間的增減率，當營養液滲透壓過高時，腸腔內滲透壓增高，腸道對水分的吸收減少，導致非感染性腹瀉［10］；研究顯示［11］，腸內營養液注入量越大、速度越快，并發腹瀉的可能性越大；除了上述原因之外，腸道感染、胰酶分泌不足、營養液變態反應等也可導致腹瀉［12］。隨著腸內營養液的用量增加，期間重點觀察胃腸道的耐受性，觀察有無腹痛、腹脹及腹瀉發生。本組2例患者發生腹瀉，分別發生于開始腸內營養的第4天、第5天，腸內營養的量為1500ml，經調整腸內營養方案至第1天的用法，重新逐步加量，腹瀉癥狀得到改善。

2.3.2.3 營養液溫度控制 營養液溫度保持在37℃ 左右，室溫過低時使用輸液加溫器，可有效避免腹瀉發生［13］。本組患者均采用自體加溫的方式，將鼻腸管及營養液輸注管盤繞后，置于患者胸部，由于營養液輸注速度較緩慢，能有充足的時間使導管內營養液接近人體溫度。

2.4 營養代謝監測

2.4.1 糖代謝監測 由于百普力不含膳食纖維，會導致血糖波動較大。因此，腸內營養期間每2～4h監測血糖1次，根據血糖變化調節胰島素的用量和速度；營養支持期間，經微泵持續靜脈輸注胰島素，以調節血糖水平。本組通過胰島素治療，血糖水平控制在6～8mmol／L。

2.4.2 電解質監測 由于淋巴液中的電解質與血漿電解質相同，乳糜漏時會出現多種電解質失衡。每天觀察電解質和血常規等的變化，并根據電解質的變化，及時從腸內營養或腸外營養中補充或調整。本組無1例發生電解質失衡。

2.4.3 液體平衡的控制 嚴密監測心率、有創血壓、脈搏指示連續心排血量（PiCCO）等有效循環容量的動態指標，維持全心舒張末期容積指數（GEDI）在680～800ml／m2、胸腔內血容積指數（ITBI）在850～1000ml／m2水平，控制出量與入量平衡。本組均動態監測以上數據，根據參數隨時調整液體出入量，未出現異常狀況。

2.4.4 白蛋白監測 每周2次監測白蛋白濃度，本組白蛋白水平維持在＞3.0g／L。

3 小 結

乳糜漏是SAP少見的并發癥，發現SAP患者腹腔引流量增多且呈黃色或乳白色，要高度警惕乳糜漏。對SAP并發乳糜漏的患者要及時調整營養實施計劃，全胃腸外營養1～2d后，實施腸內營養，期間加強腸內營養耐受力觀察，注意營養液溫度控制，同時加強營養代謝監控，以促進患者早日康復。

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