心臟多瓣膜同時置換的術后護理

周 潤，張敏月，李文玉，金 枝

（溫州醫學院附屬第一醫院，浙江 溫州 325000）

重癥心臟瓣膜病患者由于多瓣膜受損時間長，心肌處于高負荷、超耗能狀態，心肌細胞大批損害，有些變化呈不可逆狀態［1］。瓣膜置換治療難度大，療效與護理質量密切相關。2007年6月至2011年7月，本院心胸外科為18例風濕性心臟病患者同時行二尖瓣、三尖瓣及主動脈瓣置換術，近中期效果滿意，現將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組18例，均為女性；年齡29～67歲，平均年齡（45.3±9.2）歲；二尖瓣重度狹窄伴主動脈瓣關閉不全13例，二尖瓣重度狹窄伴主動脈瓣重度狹窄2例，二尖瓣重度關閉不全伴主動脈瓣關閉不全2例，二尖瓣閉式擴張術14年后再狹窄伴主動脈瓣關閉不全1例；三尖瓣均增粗增厚，邊緣卷縮，交界融合，不能修補；心功能Ⅲ級11例、Ⅳ級7例；均為房顫心律；合并腦梗死4例、血液三系降低3例；所有患者均存在不同程度的肺動脈高壓。

1.2 手術方法 均在低溫全麻體外循環下行二尖瓣、三尖瓣及主動脈瓣置換術，主動脈阻斷時間110～212min，平均（134±25）min；體外循環時間135～256min，平均（169±31）min；所有患者心臟自動復跳。

1.3 結果 本組死亡1例，系三瓣膜置換后出現低心排、呼吸衰竭以及腎衰竭，經呼吸機輔助呼吸、腎臟持續替代治療1月后好轉，但4月后死于感染性心內膜炎。其余17例術后經過順利，復查心臟超聲顯示三尖瓣跨瓣壓差均＜10mmHg，術前三系降低者術后恢復正常。隨訪1～40月，17例患者均存活，心功能Ⅰ～Ⅱ級。

2 術后護理

2.1 循環系統護理

2.1.1 維持有效血循環 行三瓣膜置換患者因長期存在心功能不全，術中心肌缺血再灌注損傷、術后大量利尿等因素均可使血流動力學不穩定，低心排綜合征是重癥瓣膜病術后常見并發癥和死亡原因之一［2］，因此維持有效血循環可預防低心排的發生，控制心律失常。術后持續心電監護，動態觀察心率、動脈血壓、肺動脈壓、中心靜脈壓及肺動脈楔壓、心排血量等血流動力學指標的變化，為治療和護理提供重要的參考指標；按醫囑使用一定量的正性肌力藥物，如多巴胺、腎上腺素，并根據病情予少量血管擴張劑如硝普鈉，增強心肌收縮力，降低心臟前后負荷，改善體循環、肺循環和心臟功能，所有血管活性藥物均由深靜脈單獨通路泵入，避免與其他藥物同路，不同種類的血管活性藥物不能由1條靜脈通路同時泵入，藥物提前30min配置，并以泵對泵的方式更換，使用血管活性藥物時，密切觀察患者對泵入藥物的反應及血流動力學指標的變化。本組患者發生低心排1例，經應用小劑量硝普鈉、提升血壓、積極處理高熱和四肢保暖后病情好轉。

2.1.2 加強心電圖監測 通過心電圖監測可以及時發現心律失常。注意觀察心電圖波形是否正常，發現異常且分辨不清其性質時，及時報告醫生并做床旁心電圖。本組4例快速房顫應用乙胺碘呋酮后好轉，其中2例轉為竇性心律。

2.2 維持水及電解質平衡

2.2.1 嚴格控制液體入量 術前長期強心利尿或心腎功能不全、術后利尿等因素易致水、電解質紊亂。正確記錄每小時輸液量、心包縱隔引流量、尿量及24h出入量，維持尿量＞1ml／（kg·h），如尿量＜0.5ml／（kg·h），立即報告醫生采取措施；術后3d內在保持血流動力學穩定的前提下，嚴格控制液體入量及速度，一般為1～2ml／（kg·h），保持出入量負平衡，以減輕心臟負擔，補液速度不能太快，避免單位時間內輸入大量液體，加重心臟負擔。本組患者每日液體入量控制在1500ml以內，未發生異常情況。

2.2.2 防止低血鉀 一般維持患者血清鉀濃度在4.5～5.0mmol／L，通常術后給予2%補鉀液，選擇深靜脈微泵勻速補鉀，每4～6h復查電解質1次，根據結果及尿量補鉀，對難以糾正的低血鉀予同時補鎂。本組2例患者出現頑固性低鉀，經微泵泵入鉀、鎂后獲改善。

2.3 呼吸系統護理 術后常規經口氣管插管接呼吸機輔助通氣，妥善固定氣管導管，每班記錄導管置入深度和氣囊的壓力，聽診雙肺呼吸音是否對稱，每日攝胸片了解插管深度及心肺情況；觀察呼吸的頻率、節律，每4～6h監測動脈血氣分析，根據結果調整呼吸機參數；由于患者術前心功能差，存在不同程度的肺動脈高壓，因此給患者充分鎮靜、適當過度通氣、按需吸痰，吸痰前后予100%純氧吸入，吸痰前中后給予膨肺，可以改善低氧，促進肺復張，膨肺時注意手法，膨肺的頻率、潮氣量根據患者年齡的生理值決定，避免引起氣壓傷［3］；病情平穩及時拔出氣管導管，指導患者正確咳嗽、咳痰方法，加強氣道濕化，氧氣霧化吸入3次／d，加強體療，對部分氧合或呼吸功能差的患者給予無創正壓通氣。本組除1例死亡患者呼吸機輔助呼吸1月外，其他患者術后呼吸機輔助呼吸12～35h，5例拔出氣管導管后即予無創正壓通氣，無2次氣管插管。

2.4 引流管護理 保持引流管通暢，定時擠壓引流管；密切觀察引流液的色、量及性狀，引流液突然減少，注意有無心包填塞征象，引流液持續3h＞200ml／h，考慮進行性出血可能，及時報告醫生，必要時行2次開胸止血，并做好手術的相關準備。本組2例患者心包縱隔引流管引流液呈血性，且量持續增多，行2次開胸止血，患者轉危為安。

2.5 營養支持 術后加強營養支持，對糾正低蛋白血癥、改善心功能、防止呼吸肌疲勞、改善呼吸做功有很大幫助。拔除氣管導管4h后無2次插管可能的患者給予少量溫開水，無嗆咳后鼓勵患者進食高蛋白、高維生素、易消化的低鹽飲食，少量多餐，飲食多樣化，以增加患者的食欲，并加強口腔護理；術后24h不能拔氣管導管者，常規留置胃管鼻飼勻漿膳或經靜脈補充營養。

2.6 抗凝治療護理 術后次日給予口服或鼻飼華法令抗凝，首劑5mg，每日監測出凝血時間，維持凝血酶原國際標準化比值（INR ）1.8～2.5；用藥期間觀察有無出血傾向，注意有無鼻出血、皮膚輕微碰撞即出現淤斑、女性月經量增多、黑便等［4］。本組患者住院期間無抗凝過量情況發生。

2.7 心理護理 患者由于疾病、疼痛及環境等因素影響，容易出現焦慮、恐懼、悲觀等情緒。因此為患者營造安靜的休養環境，將各種儀器音量調至最低，減少對患者的不良刺激；加強與患者溝通，包括環境介紹、疾病的發展階段及該階段患者的配合事項等，增加患者的安全感和自信心。

2.8 出院指導 保持情緒穩定，保證充足睡眠，生活有規律，功能鍛煉應遵循循序漸進的原則，多進行有氧運動，避免劇烈活動，防止過度疲勞；進食清淡、易消化飲食，營養均衡，避免暴飲暴食或過分忌食，忌煙酒；少食富含維生素K的食物，以免影響華法令的抗凝作用，如菠菜、番茄、鮮豌豆、豬肝、水果等；正確服用強心、利尿及抗凝藥物，并告知相關藥物的作用及副作用；每2周門診隨訪，出現異常情況及時就診［5］。

3 小 結

重癥心臟瓣膜病由于伴有嚴重心功能衰退，術后并發癥多，因此對護理要求高。術后護理重點為密切觀察心電圖及血流動力學變化，維持有效循環，嚴格控制24h出入量，保持水、電解質及酸堿平衡，加強引流管護理，重視營養支持、心理護理，做好抗凝治療護理，可減少患者死亡率，縮短住院時間，改善患者術后生活質量。

［1］張郁林，劉志勇，王沖，等.重癥心臟瓣膜病外科手術治療53例臨床分析［J］.現代醫學，2005，6（3）：189－190.

［2］能榮生，劉邕波，鄧盛.瓣膜置換術治療重癥心臟瓣膜病的外科治療（附102例報告）［J］.山東醫藥，2008，48（15）：57.

［3］郭加強，吳清玉.心臟外科護理學［M］.3版.北京：人民衛生出版社，2003：99.

［4］徐宏耀，吳信.心臟外科監護［M］.北京：人民軍醫出版社，2003：155－158.

［5］謝俊琴.聯合瓣膜病瓣膜置換術后的觀察與護理［J］.護理實踐與研究，2010，7（2）：70.