化療相關性惡心嘔吐評估工具的研究進展

黃 回，胡 雁

（復旦大學護理學院，上海 200032）

化療是癌癥標準治療的關鍵部分，但化療在延長癌癥患者生存時間的同時，也帶來了一系列的毒副作用，其中化療相關性惡心、嘔吐（chemotherapy－induced nausea and vomiting，CINV）是癌癥化療患者最害怕的兩大癥狀之一［1］。研究表明，即使在應用止吐藥的情況下，仍有超過60%的癌癥化療患者有CINV的經歷，尤其是惡心癥狀高達70%～90%［2，3］。正確評估 CINV 的發生情況對于CINV的有效管理至關重要，而精確的評估常基于患者對CINV的正確理解以及選擇合理有效的評估工具［4，5］。近年來各國的一些研究顯示，臨床醫護人員常常錯誤地評估患者的CINV發生狀況，特別是惡心和延遲性惡心、嘔吐的發生數據，從而導致忽視了對惡心及延遲性惡心、嘔吐的管理［6－8］。因此，如何選擇評估患者CINV的工具顯得非常迫切和需要。現將CINV評估工具的發展和應用綜述如下。

1 非患者自陳式的CINV評估方法

國內目前最常用的CINV評估方法仍是醫護人員通過對患者臨床反應的詢問或觀察而進行的二分類評估，類似“你感覺惡心嗎、你嘔吐了嗎？”當患者回答“是的，我感覺惡心”“是的，我吐了”從而把患者分成了有癥狀和無癥狀兩類，然后按照一定的標準進行分級或直接計算發生率。關于評估CINV臨床常用的標準有以下三種。

1.1 WHO標準 WHO關于抗癌藥物引起惡心、嘔吐的分級標準在臨床藥物療效或方案評價中應用較多［9，10］，將惡心、嘔吐分為0～Ⅳ級，0級：無惡心、嘔吐；Ⅰ級：只有惡心、無嘔吐；Ⅱ級：一過性嘔吐伴惡心；Ⅲ級：嘔吐需要治療；Ⅳ級：難控制性的嘔吐。

1.2 歐洲臨床學術會議標準 該標準在1989年第5屆歐洲臨床學術會議上制定，將惡心、嘔吐分開評估，各分4個等級［11］。惡心程度，0度：無惡心；Ⅰ度：惡心，不影響進食和日常生活；Ⅱ度：惡心，影響進食和日常生活；Ⅲ度：因惡心而臥床。嘔吐程度，0度：無嘔吐或只有輕微惡心；Ⅰ度：每日1～2次嘔吐；Ⅱ度：每日3～5次嘔吐；Ⅲ度：每日＞5次嘔吐。

1.3 CTCAE 3.0標準 根據國家癌癥研究所制定的常見不良事件評價標準（common terminology criteria for adverse events，CTCAE）3.0版本關于胃腸不良反應的評價標準，將惡心和嘔吐各分為5個等級［12］。惡心程度，0度：無惡心；Ⅰ度：食欲不振，但無飲食習慣的改變；Ⅱ度：進食量減少，但無明顯的體重降低、脫水或營養不良，輸液補液＜24h；Ⅲ度：攝取熱量或體液量不足，需靜脈補液、管飼或全靜脈營養≥24h；Ⅳ度：出現危及生命的后果；V度：死亡。嘔吐程度，0度：24h內無嘔吐；Ⅰ度：24h內嘔吐1次；Ⅱ度：24h內嘔吐2～5次，需靜脈補液，但＜24h；Ⅲ度：24h內嘔吐6次，需靜脈補液或全胃腸外營養≥24h；Ⅳ度：出現危及生命的后果；V度：死亡。

2 患者自陳式評估工具

惡心、嘔吐的主觀性強，很難用簡單的問答進行測試［13，14］。所以目前臨床和科研中越來越傾向于用患者自陳式CINV評估工具。

2.1 直接的自陳式CINV評估工具

2.1.1 INVR（index of nausea and vomiting and retching，INVR）量表 美國的 Rhodes等［15］學者在1984年研制了羅德惡心及嘔吐指數評估量表（index of nausea and vomiting，INV），主要用于評估不同程度的上消化道惡心及嘔吐癥狀，INV量表包括惡心3個維度（分別為持續時間、發生頻率及惡心造成的不適感）和嘔吐2個維度（分別為嘔吐量和發生頻率）。1986年Rhodes等將嘔吐嚴重程度、干嘔的發生頻率和干嘔嚴重程度增加到了INV量表中，形成了新的INV－2量表。1999年Rhodes又推出了第3版修正量表INVR，用于評估腫瘤化療患者過去12h內惡心、嘔吐和干嘔3個癥狀的發生情況［16］。INVR量表分為癥狀經歷時間、癥狀發生頻率、癥狀嚴重程度3個維度，采用李克特（Likert）0～4分5級計分，分別代表完全沒有、有一些、中等程度、十分明顯和非常嚴重難以忍受。2002年，INVR量表由中國醫學科學院和北京腫瘤研究所的專家［5］翻譯成中文，進行了中文版INVR量表的信效度測定，Cronbachα系數為0.94～0.95，證明中文版INVR量表同樣適用于評估中國癌癥患者的惡心及嘔吐癥狀。

2.1.2 MANE（morrow assessment of nausea and emesis，MANE）量表 MANE量表是針對預期性惡心及嘔吐、化療后惡心及嘔吐和治療效果的評估工具［17］，主要適用于評估預期性惡心、嘔吐及急性惡心、嘔吐。該量表明確將干嘔排除在嘔吐范圍之外，采用的是問題式評估。量表共16條目，包括化療后惡心（4條目）、化療后嘔吐（4條目）、化療前惡心（3條目）、化療前嘔吐（3條目）和治療效果（2條目）。化療后惡心、嘔吐的評估包括有無發生、嚴重程度、持續時間、何時癥狀最嚴重各4條目，預期性惡心、嘔吐包括有無發生、嚴重程度和持續時間各3條目。惡心、嘔吐程度的評估分6個等級，最高級表示無法忍受。止吐藥使用效果評估分為4級，1級為最有效，4級為無效。該量表重測信度為0.61～0.78，內部一致性系數為0.72～0.96。量表的缺陷之一是沒有對延遲性惡心、嘔吐進行明確評估，結果容易存在偏倚，另外，量表對于治療效果只有籠統評價，所以對止吐藥的使用并無指導意義。

2.1.3 MAT量表 MAT 量表［18］是由國際癌癥支持聯合會的臨床醫師和各不同學科的專家共同研制評估CINV發生情況的簡明量表。分為急性惡心及嘔吐和延遲性惡心及嘔吐2個子量表，共包含8條目，前4條是關于急性惡心及嘔吐的發生、持續時間和頻率，后4條是關于延遲性惡心及嘔吐的發生、持續時間和頻率。條目1、3、5、7使用二分類變量，用“是”和“不是”來評估，條目4和8則采用連續變量0～10的視覺量表式來表示癥狀的嚴重程度。該量表采用患者自我評估式，通常要求在化療開始24h后評估急性惡心、嘔吐情況，化療開始1周后評估延遲性惡心、嘔吐，但研究結果顯示即使在化療開始2周和3周后的評估結果仍然有效。與其他量表相比，MAT量表的優勢除了使用方便、評估周期長外，也適用于由患者的主要照顧者對其進行評估，由患者自己進行評估和通過最主要照顧者進行評估的Cronbachα系數分別為0.77和0.82。目前該量表已被正式翻譯成7種語言，尚無有關MAT量表的中文版報道。

2.1.4 其他 臨床有時會使用其他的CINV評估方法，如視覺模擬評分（visual analog scale，VAS）法、Likert計分法及惡心、嘔吐日志。VAS評分或者Likert計分往往是單維度的，只能評價一個方面，如惡心的嚴重程度［4］，而惡心、嘔吐日志要記錄惡心及嘔吐的發生頻率、伴隨癥狀、采取的措施等，可從多方面反映患者惡心、嘔吐的發生情況，對于了解患者的真實體驗是非常有幫助的。但因這些方法往往和被試者的辨別和理解能力有關，并且易受評價時間的影響，所以最好能和其他評估方法結合使用。

2.2 間接的自陳式CINV評估工具 間接的CINV評估是指評估惡心、嘔吐對于患者日常生活功能的影響，例如食欲、娛樂活動等，這是CINV評估的重要組成部分［4］。了解惡心、嘔吐對患者功能的影響可幫助醫護人員全面準確認識惡心、嘔吐的嚴重程度。

2.2.1 FLIE（functional living index－emesis，FLIE）量表 FLIE 量表最早由 Lindley等［19］編制，主要用于評估急性惡心、嘔吐和48h內的延遲性惡心、嘔吐對患者生活質量的影響，要求在化療后3d完成。該量表包括惡心及嘔吐2個維度，每個維度包括嚴重程度、娛樂活動、家務能力、飲食、日常社交、困擾程度和日常功能共9條目。條目采用Likert 0～7計分法，得分越高，說明對日常生活的影響越小，一般平均分＞6分，則認為惡心、嘔吐對其日常生活沒有影響。2003年 Martin等［20］對此量表中的評估時間作了改變，改為化療后5d進行，結果顯示量表的Cronbachα＝0.79，結構效度為0.74～0.97。該量表條目清楚，常被用于評價止吐藥的使用效果［21，22］，也能區分疾病的嚴重程度。FLIE條目簡單、針對性強，但由于其未涉及一些伴隨癥狀的信息，而且對于維度的區分只是籠統地分為惡心及嘔吐，所以對于該量表是單獨使用還是結合癌癥患者生活功能指標量表一起使用目前尚無定論［4］。

2.2.2 CINV－QOL量表 該量表由 Martin等［23］在參照歐洲癌癥研究與治療組織針對癌癥患者開發出的生活質量量表（quality of life questionaire－C 30）基礎上發展而來，量表共包含30條目，分為：軀體、角色、認知、情感和社會5個功能子量表（15條目），疲勞、疼痛、惡心嘔吐3個癥狀子量表（7條目），呼吸困難、失眠、食欲喪失、便秘、腹瀉、經濟條件6個單項測量項目（6條目），1個總體健康狀況子量表（2條目）。另外，在參照 MANE和Osoba的惡心及嘔吐評估模式［24］基礎上，增加了人口學基線（10條目）、惡心及嘔吐持續時間和嚴重程度（9條目）、干嘔持續時間和嚴重程度（6條目）、惡心及嘔吐治療的滿意程度（6條目）。由于該量表的條目比較多，在科研應用中將其縮減為57條目，但具體組成未明確說明，而且，還建議去除單項測量項目和干嘔條目，變為45條目。該量表Cronbachα系數為0.59～0.85，重測信度為0.44～0.84。由于該量表條目多，除基線外的數據大多靠電話隨訪獲得及更改后的條目具體內容未提及等缺點，在臨床實踐中很少應用。

3 分析及展望

研究證明，成功有效的管理和控制CINV可提高相關的治療效果［25］。為了做好CINV的管理，醫護人員需要選擇合理有效的評估工具。

3.1 對非自陳式CINV評估工具的分析 非自陳式評估如觀察法，較適合報道CINV的流行病學特征，但是對評估個人的癥狀變化或者干預的有效性常常是不夠敏感的。觀察到的結果和患者自陳式的結果相比，盡管其差異尚在可接受的范圍內，但不少專家都提到惡心和痛苦感受是不能夠觀察到的現象［13］。而且，隨著越來越多的患者趨向于在門診化療或者化療后就回家，患者常在家中經歷化療反應，所以選擇患者自陳式CINV評估工具和自我管理顯得越來越重要［4，26］。

3.2 對目前自陳式CINV評估工具的分析 現有的各種自陳式評估工具各有其優缺點，關于CINV的有些內容還有待于進一步統一和明確，特別是以下三方面，一是關于CINV的分類，大部分量表將CINV分為惡心、嘔吐兩類，但也有量表將干嘔單列為一類，這種分類方法容易給患者的理解帶來混淆，因此越來越多的學者傾向于將干嘔合并到嘔吐中進行評估［27］；二是關于CINV的維度，有的分為急性惡心、嘔吐和延遲性惡心、嘔吐，而有的又加上了預期性惡心、嘔吐，鑒于預期性惡心、嘔吐發生機制和處理方式的不同，可以考慮分開評估［26］；另外，關于CINV測量的時間也不相同，以前的一些測量常常是不延續或局限于一定時間，最好能夠有一個持續的時間測量［28］，明確的時間記錄可以幫助確定何時需要止吐治療。

3.3 對進一步發展CINV評估工具的啟示 首先，CINV的評估最好能分一級指標和二級指標，一級指標為CINV的發生情況，如惡心及嘔吐的頻率、發生強度、持續時間和痛苦程度，二級指標為CINV對其功能的影響（包括評估生理、社會和情感功能的評估）、止吐藥物的使用情況、伴隨癥狀及加重或減輕因素［5］；第二，將惡心及嘔吐分開評估，對于惡心，最好能綜合區分惡心程度和持續時間［4，26］；第三，適當使用質性研究，質性研究可以幫助醫護人員了解患者對于惡心及嘔吐的真實體驗、伴隨癥狀、對其日常生活的影響［14］，不同年齡的患者對于惡心、嘔吐理解的差異；第四，量表不能太復雜，應方便易行，醫護人員在臨床應用前應先檢驗其可行性和信效度。

4 結 語

CINV是困擾癌癥化療患者最常見的癥狀之一，準確評估CINV的發生情況至關重要。僅僅籠統地按照惡心、嘔吐的發生率或嚴重程度來描述化療的胃腸道反應是不夠全面和精確的。護理人員應使用患者自陳式CINV評估工具，全面準確地評估惡心及嘔吐癥狀的發生頻率、嚴重程度、持續時間和伴隨癥狀，及時提供相應的藥物和非藥物止吐治療，從而保證化療的順利進行，并提高患者的生活質量。

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