手術安全核查制度的實施體會

周群玉，張敏麗

（恩澤醫療集團臺州市中心醫院，浙江臺州 318000）

手術是一種創傷性治療，手術過程的每個環節都可能存在安全隱患。為規范醫療機構手術安全核查工作，衛生部要求各醫院認真執行《手術安全核查制度》。自2010年4月以來，本院手術室嚴格執行手術安全核查制度，取得明顯成效，現將實施體會報告如下。

1 方 法

1.1 成立管理小組 成立患者安全目標管理小組，由分管院長負總責，明確手術科室、麻醉科和手術室的負責人是本科室執行手術安全核查制度與持續改進管理工作的第一責任人，負責科內人員的培訓，督促手術安全核查制度的落實，并針對出現的問題進行持續質量改進。

1.2 組織工作人員學習 組織全院手術科室醫護人員學習手術安全核查制度及手術安全核查表的使用方法，使醫護人員充分認識三方核查的重要性，明確手術安全核查的內容，對實施手術安全核查充分理解并自覺執行。將手術安全核查制度、核查工作流程掛在院內網上，供醫護人員查閱。手術科室公共場所有供醫護人員學習的書面圖示、影視宣教資料。

1.3 完善手術安全核查流程 第一步麻醉實施前，手術醫生主查；第二步手術前，麻醉醫生主查；第三步患者離開手術室前，巡回護士主查。三方核查患者姓名、住院號、手術名稱、手術部位等內容，三方確認后分別在手術安全核查表上簽名。

1.4 規范手術安全核查表的使用 制作手術安全核查表樣張，張貼在手術室白板上便于參照，要求手術團隊成員相互提醒和相互配合，真正做到三方核查。手術安全檢查內容除患者姓名、手術名稱、手術部位外，還包括手術風險、手術部位清潔度、麻醉分級、手術持續時間、切口愈合等。手術風險評估和手術部位清潔度由手術醫生評估；麻醉分級和手術類別由麻醉師評估；手術持續時間由手術室護士評估；切口愈合情況由主管醫師評估。

1.5 建立手術安全核查督查機制 恩澤醫療集團設分管安全目標組組長和成員，不定期對醫院的手術安全核查制度及標準落實情況進行檢查；管理小組指定醫務處設立專職監管人員，動態檢查手術安全核查執行情況，其結果與本人績效考核掛鉤；手術相關科室推選該項目負責人1名，抽查制度落實情況并記錄；將手術安全核查表納入病案質量管理，質改科定期抽查歸檔病案，發現缺核查表或核查表填寫有缺陷立即通知當事人，并扣病案質量分，每月在院區月運營會上分析病案質量，并與季度質量考核掛鉤。

2 效 果

2010年4月至2011年6月共手術12 167例，未發生手術患者、手術部位及術式的錯誤。2011年4月至5月，手術室與醫務處跟蹤調查300例手術安全核查制度執行情況，結果麻醉開始前執行核查率為88%，手術開始前為75%，手術結束后為63%。檢查2011年6月的手術安全核查表100張，記錄完整91份，合格率達91%。

3 體 會

3.1 強化學習是手術安全的基礎 手術核查是一項多部門合作的工作，涉及外科醫生、麻醉醫生、手術室護士和病房護士等［1］。通過學習，醫護人員的手術安全核查意識明顯增強，同時明確了風險防范全過程控制，使全員參與理念逐步形成。三方共同核查的實施，使核對更加有效和準確，避免錯誤的發生，確保手術順利、安全進行。

3.2 加強領導是手術安全的關鍵 任何制度的推廣，領導力是成功的關鍵。醫院下發“關于做好患者安全-手術安全核查工作的通知”，明確規定手術醫生未到達手術間，不實施麻醉；醫務處定期對手術核查督導情況公示，對表現突出的科室進行獎勵，對未按規范執行的個人與績效掛鉤，并針對現存的問題進行持續質量改進。持續而強有力的領導力改變了醫護人員的行為，最終形成手術科室的安全文化。

3.3 完善制度是手術安全的保證 安全核查措施落實到細節，并在工作中不斷積累經驗，是最直接、最有效的方法［2］。依據衛生部要求，結合本院實際情況，修訂手術安全核查制度，完善手術安全核查流程，明確各類人員的職責，完善的手術安全核查系統，能保證安全制度的執行和安全措施的落實，從而減少質量缺陷，有效避免由個人原因導致的系統錯誤，從環節上控制或消滅不安全因素，預防醫療糾紛和事故的發生，保證患者安全［3］。手術安全核查表是確保手術安全的有效工具，能夠有效降低手術風險，保證手術安全［4］。落實手術安全核查制度后，麻醉開始前、手術開始前、手術結束后核查執行率有較大幅度上升。

3.4 團隊合作是手術安全的保障 術前團隊人員對手術的風險預警內容充分交流和溝通，使每個人都能全面掌握患者的特殊情況，以便提前采取防范措施，對手術的順利實施起到積極的保障作用。通過手術醫生、麻醉醫生、護士共同查對，不僅增加三方的信息交流，也能提高醫療的安全性和可靠性，預防手術差錯的發生，有效提高患者對醫護人員的信任感及滿意度［5］，而且三方合作進行核查，促進了醫院安全文化的形成。

［1］陳肖敏，周敏燕，童彬.多部門合作的手術核對制度在我院的實施［J］.中華護理雜志，2008，43（4）：337-338.

［2］趙書云，楊圣俊，李玉琢，等.手術安全核查制度的實施和效果［J］.中華護理雜志，2011，46（3）：265-266.

［3］Edna Z，Yossi N.圍手術期病人的安全：正確的病人、正確的手術、正確的部位—一項多因素、跨部門的干預性研究［J］.麻醉與鎮痛（中文版），2008，（4）：1-5.

［4］孫寶全，安愛紅，嚴慶賢.手術安全核對與手術風險評估的臨床應用［J］.中國醫院管理，2010，30（3）：28-29.

［5］吳國英.手術安全核查表的設計和應用體會［J］.護理與康復，2010，9（5）：445-446.