急性有機(jī)磷中毒并發(fā)呼吸衰竭19例的急救及護(hù)理

章麗仙，鮑躍華

（淳安縣第一人民醫(yī)院，浙江淳安 317000）

急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（acute severe organophosphorus esticide poisoning，ASOPP）［1］患者呼吸衰竭常發(fā)生于中毒早期即膽堿能危象期，由于短時(shí)間大量有機(jī)磷經(jīng)胃腸進(jìn)入體內(nèi)，出現(xiàn)氣道分泌物增多、肺水腫、腦水腫、呼吸中樞抑制而導(dǎo)致呼吸衰竭。文獻(xiàn)報(bào)道［2］ASOPP并發(fā)呼吸衰竭病死率達(dá)25%～67%，機(jī)械通氣是搶救ASOPP致呼吸衰竭的重要措施。2006年9月至2011年1月，本院急診科、內(nèi)一科救治ASOPP并發(fā)呼吸衰竭患者19例，現(xiàn)將急救及護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組19例，男7例，女12例；年齡18～78歲，平均年齡56.3歲；均有明確服毒史，敵敵畏中毒9例，氧化樂(lè)果中毒5例，1605中毒3例，甲胺磷中毒2例；服毒量在120～400ml；入院距服毒時(shí)間1～2h；入院時(shí)昏迷11例、全身抽搐2例，膽堿酯酶活性（CHE）檢測(cè)200～700U／L，平均410U／L（正常值4 600～11 000U／L）。

1.2 結(jié)果 以中毒癥狀消失、CHE檢查恢復(fù)正常、無(wú)反跳現(xiàn)象為治愈標(biāo)準(zhǔn)。本組治愈15例，住院時(shí)間9～21d，平均16d；2例家屬放棄搶救、自動(dòng)出院，2例搶救無(wú)效死亡。插管和氣管切開(kāi)過(guò)程中未發(fā)生呼吸道并發(fā)癥。

2 急救及護(hù)理

2.1 急救 患者入院后采用重復(fù)洗胃法徹底洗胃，其中2例行氣管插管后洗胃；遵醫(yī)囑靜脈注射阿托品針5～10mg，每5～10min 1次，要求在1～

2h內(nèi)達(dá)到阿托品化；氯解磷定針首劑2.0靜脈注射，以后每8h靜脈注射0.5～1g，連續(xù)用48h，當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸肌乏力、呼吸頻率＞30次／min、呼吸道分泌物多、紫紺、意識(shí)障礙時(shí)立即行氣管插管或氣管切開(kāi)，及時(shí)建立人工氣道，予機(jī)械輔助呼吸，機(jī)械通氣過(guò)程中根據(jù)患者的意識(shí)、面色、心率、血?dú)夥治黾癈HE檢查結(jié)果，及時(shí)調(diào)整阿托品和氯解磷定的用量；當(dāng)患者病情穩(wěn)定、CHE恢復(fù)正常，視情停止應(yīng)用阿托品及機(jī)械通氣。本組救治中氣管插管13例、氣管切開(kāi)6例，5例氣管插管后改氣管切開(kāi)。

2.2 護(hù)理

2.2.1 加強(qiáng)病情觀察 早期及時(shí)氣管插管、機(jī)械輔助呼吸是搶救ASOPP并發(fā)呼吸衰竭成功的關(guān)鍵，氣管插管的最佳時(shí)機(jī)是在呼吸衰竭的早期。因此，加強(qiáng)病情觀察，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察患者呼吸、血壓、脈搏、意識(shí)、肌力、脈搏氧飽和度（SpO2）的動(dòng)態(tài)變化，定時(shí)作動(dòng)脈血?dú)夥治?。患者出現(xiàn)呼吸減慢、胸腹式呼吸運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)、SpO2下降時(shí)立即報(bào)告醫(yī)生，并配合作動(dòng)脈血?dú)夥治雒鞔_診斷。本組1例入院時(shí)即行氣管插管，18例在中毒后3h發(fā)生呼吸衰竭，及時(shí)氣管插管或直接氣管切開(kāi)應(yīng)用機(jī)械通氣。

2.2.2 機(jī)械通氣護(hù)理

2.2.2.1 體位 文獻(xiàn)報(bào)道［3］機(jī)械通氣患者第1個(gè)24h采取平臥位是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。因此，病情許可，給患者取低半臥位或半臥位，以防止誤吸和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。本組均予低半臥位，未發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。

2.2.2.2 氣管插管固定 插管深度應(yīng)恰當(dāng)，過(guò)深易造成單側(cè)肺通氣，引起張力性氣胸、肺不張和肺泡低通氣等，過(guò)淺易脫管。所以插管后用膠布妥善固定，常規(guī)聽(tīng)診雙側(cè)肺呼吸音是否對(duì)稱(chēng)；經(jīng)常檢查插管深度和導(dǎo)管氣囊的飽和度，每班交接，定時(shí)檢查，防止過(guò)度牽拉導(dǎo)致導(dǎo)管脫出。本組未發(fā)生導(dǎo)管脫落。

2.2.2.3 氣道濕化 應(yīng)用霧化、氣管內(nèi)滴藥和恒溫濕化器等方法濕化氣道，可及時(shí)清除呼吸道內(nèi)分泌物，達(dá)到防止呼吸道分泌物結(jié)痂和避免黏膜損傷的最低濕度要求［4］。本組用氣管內(nèi)滴藥和恒溫濕化器氣道濕化。

2.2.2.4 按需吸痰 吸痰采用一次性可控式吸痰管，吸痰時(shí)戴一次性無(wú)菌橡膠手套，遵循先氣道后口腔、鼻腔的原則，采用密閉式吸痰法，每次吸痰時(shí)間不超過(guò)15s，吸痰前后吸純氧2min，防止低氧血癥的發(fā)生，在有效吸痰的同時(shí)給予翻身、拍背，協(xié)助排痰，防止墜積性肺炎的發(fā)生。本組未發(fā)生墜積性肺炎。

2.2.2.5 呼吸機(jī)管理 呼吸機(jī)管道連接正確，防止脫落，確保呼吸機(jī)正常運(yùn)轉(zhuǎn)，及時(shí)清除呼吸機(jī)管道中的水分；定時(shí)給患者做血?dú)夥治?，根?jù)檢測(cè)結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，防止過(guò)度通氣；呼吸機(jī)管道每日更換消毒1次，如有痰液污染及時(shí)更換，用物集中消毒后處理；脫機(jī)方式為不定時(shí)試脫機(jī)，以患者最短耐受時(shí)間開(kāi)始逐漸增加停機(jī)時(shí)間，待病情穩(wěn)定4～24h，方可拔管撤機(jī)［5］，以確保機(jī)械通氣輔助呼吸的有效性和安全性。本組15例機(jī)械通氣時(shí)間24～48h。

2.3 用藥護(hù)理

2.3.1 阿托品 阿托品能阻斷乙酰膽堿對(duì)副交感神經(jīng)系統(tǒng)的作用，解除平滑肌痙攣，抑制支氣管腺體分泌，防止肺水腫［1］。遵醫(yī)囑靜脈注射阿托品，在1～2h內(nèi)達(dá)到阿托品化（皮膚黏膜干燥、面色潮紅、口腔分泌物減少或消失、瞳孔散大、心率90～130次／min和兩肺啰音消失），然后維持用藥；每次用藥前密切觀察患者的臨床表現(xiàn)，注意全身反應(yīng)和瞳孔大小，以便隨時(shí)調(diào)整劑量；注意反跳現(xiàn)象的先兆癥狀，發(fā)現(xiàn)患者由煩躁變?yōu)榘察o、面色由紅變白、瞳孔再度縮小、唾液增多、惡心、嘔吐、胸悶、氣短、肺部濕啰音、精神不振、肌束震顫等立即報(bào)告醫(yī)生；當(dāng)患者病情穩(wěn)定、意識(shí)清醒、血壓在正常范圍、呼吸平穩(wěn)，且達(dá)到阿托品維持時(shí)間，可考慮停用阿托品。本組中毒患者應(yīng)用阿托品均＞5～7d，膽堿酯酶活力恢復(fù)或接近正常，未出現(xiàn)阿托品中毒及反跳現(xiàn)象。

2.3.2 氯解磷定 對(duì)解除煙堿樣毒作用較明顯［1］。用藥期間注意觀察呼吸、血壓、視力情況，發(fā)現(xiàn)患者存在血壓升高、視力模糊或復(fù)視時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；用藥過(guò)程中測(cè)定CHE，患者的CHE水平與臨床癥狀有關(guān)，因此密切觀察臨床表現(xiàn)，必要時(shí)按醫(yī)囑重復(fù)應(yīng)用本藥；此外，老年人的心、腎潛在代償功能減退，適當(dāng)減少用量和減慢靜脈注射速度。本組未出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。

2.4 營(yíng)養(yǎng)支持 機(jī)械通氣時(shí)機(jī)體處于高分解狀態(tài)，因此，積極補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)呼吸肌活動(dòng)耐力，以維持呼吸肌的功能。予留置胃管，鼻飼高蛋白、高熱量、高維生素的流質(zhì)，如牛奶、肉湯、米湯等，必要時(shí)經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管，予腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）支持。本組11例予TPN。

2.5 心理護(hù)理 ASOPP并發(fā)呼吸衰竭患者心理壓力大，自卑、焦慮、煩躁、孤獨(dú)、情緒低落較明顯，有的患者甚至有再次自殺的念頭。因此在積極搶救治療的同時(shí)，護(hù)理人員對(duì)患者態(tài)度親切、語(yǔ)言輕柔，生活上予以細(xì)心照顧，針對(duì)患者心理狀態(tài)進(jìn)行有效溝通；讓家人陪伴、開(kāi)導(dǎo)，必要時(shí)請(qǐng)心理醫(yī)生會(huì)診，給予心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)患者面對(duì)生活中的挫折。本組患者經(jīng)醫(yī)護(hù)人員及家屬支持，能積極配合治療。

3 小 結(jié)

ASOPP是急診中常見(jiàn)的危急重癥，伴發(fā)呼吸衰竭者救治難度更大。及時(shí)行氣管插管／氣管切開(kāi)及機(jī)械通氣，加強(qiáng)對(duì)抗膽堿藥及膽堿酯酶復(fù)能劑的用藥觀察，同時(shí)重視補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，做好心理護(hù)理，以提高救治的成功率。

［1］葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué)［M］.5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：956-959.

［2］曾向前，郭彤.急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒死亡原因分析［J］.臨床薈萃，2006，21（5）：354—355.

［3］林曉靜，李亞潔.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的非藥物預(yù)防策略［J］.中華護(hù)理雜志，2005.40（4）：303.

［4］俞森洋.現(xiàn)代呼吸治療學(xué)［M］.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2003：424—441.

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