臍帶帆狀附著前置血管斷裂胎兒60例結(jié)局分析

劉素芳，徐 紅，翟新茹

（1.河北省正定縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北正定050800；2.河北省正定縣婦幼保健院婦產(chǎn)科，河北正定 050800）

臍帶帆狀附著前置血管斷裂胎兒60例結(jié)局分析

劉素芳1，徐 紅1，翟新茹2

（1.河北省正定縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北正定050800；2.河北省正定縣婦幼保健院婦產(chǎn)科，河北正定 050800）

臍帶；心率，胎兒；胎兒窘迫

臍帶帆狀附著系指臍帶附著在胎膜上，臍帶血管通過羊膜與絨毛膜之間進入胎盤，當胎盤血管穿過子宮下段或胎膜跨過子宮頸內(nèi)口時則成為前置血管，當胎膜破裂時易造成血管破裂出血，前置的血管被胎先露壓迫時，可致循環(huán)受阻而發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫，甚至死亡［1］。本文分析我院臍帶帆狀附著前置血管斷裂胎兒60例的結(jié)局，以提高臨床醫(yī)師高度重視，盡早發(fā)現(xiàn)臍帶帆狀附著，減少胎死宮內(nèi)和新生兒死亡的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2008—2011年分娩患者6 890例，其中診斷為臍帶帆狀附著60例，臍帶帆狀附著的發(fā)生率為0.87%。臍帶帆狀附著孕婦年齡19～38歲，平均（28.7±5.3）歲；本組初產(chǎn)婦41例（雙胎4例），經(jīng)產(chǎn)婦19例，孕35～37周12例，孕37～40周41例，孕41～42周7例，8例以陰道出血入院，32例入院后進入產(chǎn)程自然破膜，6例宮口開全入院待產(chǎn)，12例在宮口未開或剛剛臨產(chǎn)即自然破膜或陰道出血，6例活躍期破膜后出現(xiàn)陰道出血，2例宮口開全后破膜即流出Ⅲ度污染羊水，隨即胎心音消失。陰道出血量＜50mL者10例，50～150mL者15例，151～300mL者3例，22例無陰道出血。入院時（或臨產(chǎn)后）聽不到胎心音者2例，有胎兒宮內(nèi)窘迫征象者44例（胎心率＜120次/min或＞160次/min），胎心音正常者10例。

1.2 分娩結(jié)局：剖宮產(chǎn)術(shù)52例，陰道助產(chǎn)2例，陰道自然分娩6例。60例臍帶帆狀附著孕婦獲活嬰60例，19例且因重度窒息轉(zhuǎn)新生兒科搶救，死產(chǎn)2例，新生兒早期死亡3例。

1.3 胎盤檢查：60例均為臍帶帆狀附著，臍帶均附著于胎膜上，臍根部距胎盤邊緣4～10cm，胎膜破口處靜脈斷裂30例，其中1例為臍根部靜脈斷裂。

2 結(jié) 果

2.1 臍帶帆狀附著前置血管斷裂胎心監(jiān)護情況：60例孕婦共行胎心監(jiān)護258次（死胎除外），少者1次，多者7次。50例出現(xiàn)胎心監(jiān)護異常，包括無應(yīng)激試驗無反應(yīng)型和宮縮應(yīng)激陽性或可疑；其中NST無反應(yīng)型23例，宮縮應(yīng)激試驗試驗出現(xiàn)變異減速20例，晚期減速3例，聯(lián)合減速2例，胎心消失1例。1例在產(chǎn)時監(jiān)護中，宮口開到7cm，突然出現(xiàn)陰道出血100mL，胎心監(jiān)護正弦曲線，胎心很快消失。其余產(chǎn)前胎心監(jiān)護無應(yīng)激試驗均為有反應(yīng)型，產(chǎn)時監(jiān)護宮縮應(yīng)激試驗均為陰性。胎心監(jiān)護結(jié)果中僅正弦曲線有特異性，提示胎兒急性失血。因此，加強產(chǎn)時的胎心監(jiān)護，對及時發(fā)現(xiàn)胎兒異常有重要的作用。2.2 分娩方式及新生兒評分：60例孕婦共分娩新生兒60例。其中剖宮產(chǎn)52例（86.7%），陰道分娩8例（13.3%）。臍帶帆狀附著孕婦分娩的新生兒中，阿普加評分≤7分者19例（31.7%），其中剖宮產(chǎn)兒11例，陰道產(chǎn)兒8例（含死產(chǎn)2例，死胎2例）。臍帶帆狀附著一經(jīng)確診，應(yīng)立即結(jié)束分娩，如宮口已開全，胎頭已下降，立即陰道助產(chǎn)分娩；否則，立即剖宮產(chǎn)。斷臍帶前，盡量自胎盤根部將臍帶血擠向胎兒，達到自體輸血的目的。

3 討 論

帆狀胎盤是臍帶帆狀附著在胎膜上，臍血管通過羊膜與絨毛膜進入胎盤，胎膜內(nèi)臍帶血管在遠離胎盤邊緣分離而僅被一羊膜皺襞圍繞，易形成前置血管，這樣的臍血管容易受壓或損傷，導致胎兒宮內(nèi)窘迫甚至死亡。此種胎盤發(fā)生率為0.24%～1.8%，其中多胎妊娠的發(fā)生率較高，大約是單胎妊娠的10倍［2］。

臍血管經(jīng)羊膜與絨毛膜之間進入胎盤，胎膜上的血管通過子宮下段或跨越子宮頸內(nèi)口時，處于胎先露之前，稱為前置血管，前置血管發(fā)生率為0.026%。當前置血管斷裂時，胎兒失血并發(fā)生胎兒窘迫，如不及時終止妊娠，胎兒繼續(xù)失血而發(fā)生失血性休克甚至死亡，前置血管破裂的發(fā)生率為83.3%。如不合并其他疾病，對母親沒有直接的影響。

破膜與陰道出血關(guān)系，①由于胎膜上的臍血管沒有華通膠的保護，容易受壓引起胎兒生長受限（fetal growth restriction，F(xiàn)GR）。這種壓迫可以使臍血流受阻，局部血管內(nèi)壓力增高，在破膜前即可以發(fā)生自發(fā)斷裂出血，易被誤診為前置胎盤。但前置胎盤如果出血不多，不會有胎心的明顯變化。而前置血管破裂后，即使少量出血胎心也會發(fā)生急劇變化。因此，在陰道出血不多而胎心發(fā)生急劇變化時應(yīng)考慮本病。對于孕期發(fā)現(xiàn)的FGR，尤其胎心監(jiān)護有臍帶受壓的表現(xiàn)時也應(yīng)考慮本病的可能。出血較少時易與“見紅”混淆，應(yīng)做進一步檢查，如羊膜鏡檢查可見胎膜上有血管經(jīng)過。陰道檢查在開大的宮頸口可觸及不滑動的有搏動的條索狀物，此為有效的診斷方法。如能及早診斷，則可爭取在大血管破裂前娩出胎兒。因此，應(yīng)重視“見紅”。②破膜同時有血管斷裂的并不多見，對死胎產(chǎn)后檢查胎盤發(fā)現(xiàn)，臍帶與胎膜交界處扭轉(zhuǎn)并有一條血管斷裂。如果是臍血管的分支斷裂，可表現(xiàn)為血性羊水或血性分泌物，大血管斷裂則表現(xiàn)為陰道出血同時胎心變慢或消失。因此，破膜后需密切注意羊水性狀，有望在大血管破裂前做出診斷。如果懷疑本病還可迅速取陰道血做堿性變性試驗，即加入25%NaOH后如仍為鮮紅色證實為胎兒血，可確診本病。若為棕褐色，則考慮為母親血，方法簡便易行。

臍帶帆狀附著臨床少見，臍帶帆狀附著易引起胎兒宮內(nèi)窘迫，并發(fā)胎膜上血管破裂及血管前置，導致胎死宮內(nèi)，新生兒重度窒息及新生兒死亡。其妊娠結(jié)局不理想，圍生兒病死率高，尤其合并前置血管時圍生兒病死率達58%～73%，是臍帶帆狀附著的最危險狀態(tài)［3］，發(fā)生率為0.28%。前置血管發(fā)生破裂出血時，剖宮產(chǎn)胎兒的病死率與陰道分娩者相差無幾。對于臍帶帆狀附著的前置血管破裂，重在早期診斷，由于本病癥狀非特異性，易誤診為胎盤早剝及“見紅”。因此早診斷的關(guān)鍵是應(yīng)對本病有所認識，提高警惕，不僅對產(chǎn)前和產(chǎn)時出血要考慮本病的可能，對沒有出血的胎兒窘迫病例，尤其胎心監(jiān)護有臍帶受壓表現(xiàn)的，應(yīng)高度警惕本病的存在。對產(chǎn)前不明原因的陰道出血，應(yīng)及時作陰道檢查，并取血作APT試驗，如果證實出血源于胎兒，且胎兒有存活希望時，應(yīng)及時終止妊娠。

臍帶附著異常目前并無特效的診斷方法，因此產(chǎn)前檢查對胎盤附著異常的篩查十分重要，超聲發(fā)現(xiàn)臍帶帆狀附著，同一超聲機及同一醫(yī)師診斷，經(jīng)腹常規(guī)檢查胎兒，仔細檢查胎盤的位置、形態(tài)，臍帶與胎盤的連接關(guān)系、臍血管分支走行方向及數(shù)目等。觀察胎膜上血管附著情況，胎兒先露部位前方、宮頸內(nèi)口及其附近有無血管走行，檢測橫跨血管血流頻譜，以鑒別是否為臍帶血流頻譜。尤其是合并前置血管時，應(yīng)加強對胎兒生長發(fā)育進行臨床監(jiān)護，根據(jù)胎兒情況選擇分娩時間和分娩方式，指導臨床擇期剖宮產(chǎn)。臍帶帆狀附著易誤診為胎盤早剝、前置胎盤。胎盤早剝一般伴腹痛，嚴重時下腹壓痛，反跳痛，板狀腹，伴血壓下降，患者有休克癥狀。前置胎盤為無痛性陰道出血，且陰道出血量與患者貧血程度相符。在排除前置胎盤、胎盤早剝等疾病時，應(yīng)高度警剔臍帶帆狀附著。近年來隨超聲技術(shù)的不斷提高，超聲檢查的簡便、安全和可重復性使臍帶異常附著的確診成為可能。如能普遍開展妊娠中期的臍帶帆狀附著前置血管的彩色多普勒超聲篩查，條件允許情況下，對可疑病例同時作陰道彩色多普勒超聲檢查，將會大大提高前置血管的檢出率。這為臨床的診治提供重要依據(jù)，為高危胎兒爭取搶救時機，有效降低胎兒的病死率。

綜上所述，本文報道臍帶帆狀附著前置血管斷裂60例在產(chǎn)前超聲檢查、產(chǎn)后、術(shù)后檢查胎盤臍帶發(fā)現(xiàn)。60例中獲得55例胎兒存活，19個胎兒出現(xiàn)不同程度的窒息。死產(chǎn)2例，新生兒早期死亡3例。說明本病對胎兒威脅極大，因此應(yīng)提起臨床醫(yī)師高度重視。產(chǎn)前B超、胎心監(jiān)測、APT試驗可協(xié)助診斷，仔細地產(chǎn)科檢查對診斷更有幫助。

臍帶帆狀附著增加了圍生期胎兒死亡的風險，產(chǎn)前早期診斷及時終止妊娠是挽救胎兒的關(guān)鍵，對產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)臍帶帆狀附著尤其是伴有前置血管的孕婦，應(yīng)加強產(chǎn)前胎心音監(jiān)護，盡量于37～38孕周終止妊娠。分娩時選擇剖宮產(chǎn)，只有在血管破裂前行剖宮產(chǎn)術(shù)才能挽救胎兒生命。一旦發(fā)生前置血管破裂，應(yīng)迅速終止妊娠，積極搶救胎兒生命，彩色多普勒超聲在診斷臍帶帆狀附著以及臍帶帆狀附著血管前置準確率高，要重視產(chǎn)前檢查能夠在產(chǎn)前早期診斷，同時根據(jù)臨床表現(xiàn)（陰道出血、分娩期胎心的變化）指導臨床處理，從而有效的降低圍生兒病死率。

［1］ HASEGAWA J，MATSUOKA R，ICHIZUKA K，et al.Ultrasound diagnosis and management of umbilical cord abnormalities［J］. Taiwan JObstet Gynecol，2009，48（1）：23-27.

［2］ 楊紅琳，葉亞梅.彩色多普勒超聲對臍帶帆狀附著的診斷分析及臨床價值［J］.中國醫(yī)師雜志，2009，11（8）：1128-1129.

［3］ LUO HY.One case of umbilical core developmental anomaly pregnantwomen combination with velam entous placenta ins ertion［J］.Chin JObstet Gynecol Pediatr（El ectron Ed），2009，5（3）：315.

（本文編輯：劉斯靜）

R714.56

B

1007-3205（2012）02-0234-03

2011-11-24；

2012-01-15

劉素芳（1976-），女，河北正定人，河北省正定縣人民醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學學士，從事婦產(chǎn)科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.02.049