糖尿病神經(jīng)病變及神經(jīng)性疼痛的治療進(jìn)展

邱 軒（綜述），劉寬芝（審校）

（河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院內(nèi)分泌科，河北石家莊 050051）

·綜 述·

糖尿病神經(jīng)病變及神經(jīng)性疼痛的治療進(jìn)展

邱 軒（綜述），劉寬芝*（審校）

（河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院內(nèi)分泌科，河北石家莊 050051）

糖尿病神經(jīng)病變；治療；綜述文獻(xiàn)

糖尿病神經(jīng)病變是嚴(yán)重影響人類健康的疾病之一，其引發(fā)的神經(jīng)性疼痛嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前對(duì)該并發(fā)癥的治療基于以下3個(gè)方面：①基礎(chǔ)疾病治療；②基于發(fā)病機(jī)制的治療；③對(duì)癥治療。糖尿病神經(jīng)病變是多種發(fā)病機(jī)制共同作用的結(jié)果，應(yīng)根據(jù)不同的發(fā)病機(jī)制提供不同的藥物治療，其中α-硫辛酸、依帕司他已經(jīng)得到了廣泛應(yīng)用，度洛西汀和普瑞巴林已進(jìn)入臨床試驗(yàn)階段。然而糖尿病慢性神經(jīng)性疼痛的藥物治療依然是困擾醫(yī)生的難題之一。本文就糖尿病神經(jīng)病變及神經(jīng)性疼痛的治療進(jìn)展綜述如下。

1 流行病學(xué)

糖尿病神經(jīng)病變?cè)谑澜绶秶鷥?nèi)廣泛流行，但是由于檢測(cè)手段和診斷標(biāo)準(zhǔn)的不同，各地報(bào)道的患病率也存在著很大的差異。泰國(guó)2型糖尿病患者中，糖尿病神經(jīng)病變的患病率高達(dá)37.2%［1］。丹麥的2型糖尿病患者中，震動(dòng)閾值或是輕觸覺(jué)出現(xiàn)異常的患者比例高達(dá)34.8%［2］。在英國(guó)，21%糖尿病患者存在糖尿病神經(jīng)病變［3］。我國(guó)到城鎮(zhèn)醫(yī)院門診就診的2型糖尿病患者中，糖尿病周圍神經(jīng)病變的患病率為17.2%，其中只有大約32%糖尿病患者接受過(guò)糖尿病周圍神經(jīng)病變的相關(guān)檢查［4］。而在上海，30歲以上2型糖尿病患者中，糖尿病周圍神經(jīng)病變的患病率更是高達(dá)61.8%［5］。由此可見(jiàn)，我國(guó)糖尿病周圍神經(jīng)病變的患病率較高，但是接受相關(guān)檢查的比例卻非常低。

2 發(fā)病機(jī)制

多項(xiàng)研究結(jié)果表明糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生是多機(jī)制的，這些發(fā)病機(jī)制不是彼此獨(dú)立的，而是相互影響的。

2.1 多元醇通路過(guò)度激活：持續(xù)的高血糖使得多元醇通路活性增強(qiáng)，造成山梨醇的大量積累，內(nèi)滲壓增高，神經(jīng)纖維水腫、壞死。高糖的競(jìng)爭(zhēng)性抑制使細(xì)胞內(nèi)肌醇減少，同時(shí)伴有Na+-K+-ATP酶活性下降，導(dǎo)致神經(jīng)纖維結(jié)構(gòu)破壞，功能受損。

2.2 氧化應(yīng)激損傷：活性氧的產(chǎn)生、核轉(zhuǎn)錄因子κB、p38促分裂原活化蛋白激酶和NH末端Jun激酶/應(yīng)激激活蛋白激酶的異常激活誘發(fā)神經(jīng)內(nèi)膜微血管缺失，從而引發(fā)神經(jīng)纖維缺血缺氧。

2.3 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)作用缺失：神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)作用的缺失導(dǎo)致神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的表達(dá)減少和缺失，如神經(jīng)生長(zhǎng)因子、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子3、胰島素樣生長(zhǎng)因子、雪旺細(xì)胞以及軸突運(yùn)輸?shù)母淖儭?/p>

2.4 神經(jīng)血供不足：微血管病變導(dǎo)致神經(jīng)低灌注，同時(shí)血管活性因子一氧化氮的耗竭以及平滑肌對(duì)其敏感性的下降也導(dǎo)致了神經(jīng)細(xì)胞缺血缺氧。

2.5 非酶促糖基化影響：蛋白質(zhì)的非酶促糖基化引起糖基化終末產(chǎn)物的積累，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化和平滑肌細(xì)胞增生。神經(jīng)鞘蛋白和微管蛋白糖化增加，破壞髓鞘完整性。非酶促糖基化還會(huì)引起具有神經(jīng)分泌和軸索傳導(dǎo)功能的微管系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能的變化。

2.6 自身免疫損傷：糖尿病患者血清中存在著抗神經(jīng)組織的抗體，高血糖引起神經(jīng)血管屏障破壞，神經(jīng)組織產(chǎn)生自身免疫性損傷。

3 臨床表現(xiàn)

1998年，歐洲糖尿病研究協(xié)會(huì)將糖尿病神經(jīng)病變定義為在排除其他原因的情況下，糖尿病患者出現(xiàn)周圍神經(jīng)功能不全的癥狀或體征。

糖尿病神經(jīng)病變的癥狀包括疼痛、無(wú)力、共濟(jì)失調(diào)、走路不穩(wěn)、跌倒、心動(dòng)過(guò)速、便秘腹瀉、噯氣、惡心、出汗異常等。其原因包括感覺(jué)神經(jīng)受損、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受損和自主神經(jīng)受損。感覺(jué)神經(jīng)受損通常較為嚴(yán)重，最常見(jiàn)的癥狀為疼痛，包括灼燒樣疼痛、電擊樣疼痛、針扎樣疼痛以及患者各種不同的體驗(yàn)和描述。疼痛往往在夜晚加重，而且多出現(xiàn)在足部及下肢，當(dāng)疼痛出現(xiàn)在踝部以上甚至到達(dá)膝部時(shí)，手部往往也會(huì)受到累及。在一些患者的病情進(jìn)展過(guò)程中，疼痛可能得到一定程度的緩解或者完全消失。疼痛的緩解可能和代謝的突然改變、疼痛時(shí)間或者糖尿病病程較短、體質(zhì)量的減輕以及一些重要感覺(jué)的喪失有關(guān)。

糖尿病周圍神經(jīng)病變的體征通常呈對(duì)稱性分布，多由肢體遠(yuǎn)端向近端逐漸發(fā)展。越長(zhǎng)的下肢軸突越容易受到損害（長(zhǎng)度相關(guān)性分布）。神經(jīng)感覺(jué)的變化包括本體感覺(jué)、痛覺(jué)和溫度覺(jué)的缺失，這些變化增加了創(chuàng)傷、感染和足部潰瘍的危險(xiǎn)性。另外，震動(dòng)覺(jué)的缺失使得患者跌倒的危險(xiǎn)性增加15倍。踝反射通常會(huì)減弱或者消失，有時(shí)膝腱反射也會(huì)消失。肌肉萎縮一般發(fā)生在足部，嚴(yán)重者也可能累及手部。一些運(yùn)動(dòng)體征的變化有時(shí)呈非對(duì)稱性分布，影響糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷。走路不穩(wěn)的糖尿病神經(jīng)病變患者物理檢查通常表現(xiàn)昂白試驗(yàn)陽(yáng)性，踵趾步態(tài)及單腳站立能力的減弱。自主神經(jīng)受累也通常出現(xiàn)在肢體遠(yuǎn)端，查體可以發(fā)現(xiàn)皮溫的改變和足部胼胝。

4 診 斷

糖尿病神經(jīng)病變累及部位廣泛，診斷的方法、手段各異。有些可通過(guò)病史及臨床表現(xiàn)來(lái)診斷，有些需要電生理輔助檢查方法方能診斷，有些還需要排除其他原因引起的神經(jīng)病變?cè)\斷才能成立。因此，提出以下項(xiàng)目進(jìn)行綜合分析：①必須有糖尿病證據(jù)；②神經(jīng)病變的癥狀（如麻木、疼痛、針刺感及走路不穩(wěn)等）和體征（踝反射異常、針刺痛覺(jué)異常、振動(dòng)覺(jué)異常、壓力覺(jué)異常等）；③糖尿病神經(jīng)病變相關(guān)輔助檢查，如神經(jīng)傳導(dǎo)功能檢查、定量感覺(jué)檢查、神經(jīng)活檢術(shù)等，可作為獨(dú)立診斷糖尿病周圍神經(jīng)病變的標(biāo)準(zhǔn)；④排除其他原因引起的神經(jīng)損傷。

5 治 療

5.1 基礎(chǔ)疾病治療：研究［6］表明在1型糖尿病患者中，通過(guò)強(qiáng)化降糖6.5年，使糖尿病控制的終末階段和并發(fā)癥發(fā)生推遲了至少8年。血糖控制不佳會(huì)導(dǎo)致糖尿病痛性神經(jīng)病變的發(fā)生，也有證據(jù)表明血糖升高會(huì)促進(jìn)糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)展。而且糖尿病痛性神經(jīng)病變的疼痛程度與血糖波動(dòng)有一定的相關(guān)性。因此，應(yīng)嚴(yán)格控制血糖，而且不僅滿足于糖化血紅蛋白值達(dá)標(biāo)，而是要使糖尿病患者盡快達(dá)到正常平穩(wěn)的血糖控制目標(biāo)。即將控制血糖作為治療糖尿病神經(jīng)病變的第一步，同時(shí)不能忽視強(qiáng)化降糖治療帶來(lái)的體質(zhì)量增長(zhǎng)及低血糖風(fēng)險(xiǎn)。

5.2 基于發(fā)病機(jī)制的治療：糖尿病神經(jīng)病變是多種發(fā)病機(jī)制共同作用的結(jié)果，應(yīng)基于不同的發(fā)病機(jī)制選擇不同的治療方法。

5.2.1 醛糖還原酶抑制劑：此類藥物通過(guò)抑制醛糖還原酶活性，減少山梨醇和果糖在周圍神經(jīng)組織的沉積，恢復(fù)Na+-K+-ATP酶活性，延緩糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)展。依帕司他是一種已經(jīng)正式上市并且廣泛應(yīng)用于臨床的醛糖還原酶抑制劑。Hotta等［7］通過(guò)一項(xiàng)為期3年的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究證明依帕司他能有效延緩糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)展，改善相關(guān)癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。雷尼司他和非達(dá)司他均處于試驗(yàn)階段，展現(xiàn)了很好的前景和潛在價(jià)值。

5.2.2 抗氧化藥物：此類藥物通過(guò)抑制神經(jīng)內(nèi)氧化應(yīng)激狀態(tài)，增加神經(jīng)組織內(nèi)Na+-K+-ATP酶活性，改善神經(jīng)細(xì)胞缺血缺氧狀態(tài)，加快神經(jīng)傳導(dǎo)速度，從而改善糖尿病神經(jīng)病變的癥狀。硫辛酸是一種強(qiáng)有力的抗氧化劑，可以清除自由基，螯合金屬離子，再生其他抗氧化劑。研究［8］表明每天口服600mg的α-硫辛酸治療5周可以減輕糖尿病周圍神經(jīng)病變的主要癥狀，包括有臨床意義的疼痛、自主神經(jīng)感覺(jué)以及麻木。臨床和預(yù)后的相關(guān)研究顯示了此藥物的安全性和有效性。也有研究［9］表明α-硫辛酸和過(guò)氧化物歧化酶2種有效的抗氧化劑聯(lián)合使用可以緩解糖尿病神經(jīng)病變患者的疼痛癥狀，改善神經(jīng)傳導(dǎo)速度、神經(jīng)電信號(hào)參數(shù)等客觀指標(biāo)。

5.2.3 營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物：甲鈷胺是甲基化的維生素B12。在外周神經(jīng)中，它比維生素B12含量更高，可直接轉(zhuǎn)運(yùn)入神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)，并通過(guò)甲基化作用，刺激軸漿蛋白質(zhì)及卵磷脂的合成，修復(fù)髓鞘，使軸突受損區(qū)域再生，加快神經(jīng)傳導(dǎo)速度。時(shí)紅波［10］通過(guò)一項(xiàng)為期4周的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證明將甲鈷胺500μg加入生理鹽水250mL中靜脈滴注，1次/d，可顯著改善糖尿病周圍神經(jīng)病變的癥狀和肌電圖檢查的相關(guān)指標(biāo)。

5.2.4 改善循環(huán)藥物：主要有血管擴(kuò)張藥如血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、前列腺素E1及其類似物、前列環(huán)素衍生物、α腎上腺素能受體阻滯劑、膽堿能受體阻斷藥等；抑制血小板聚集藥物如阿司匹林、塞氯匹定、西洛他唑；活血化瘀類中藥等。

5.2.5 其他：包括蛋白激酶C抑制劑、神經(jīng)節(jié)苷脂、亞麻酸、免疫抑制劑、小牛血去蛋白提取物等。小劑量聯(lián)合藥物治療的試驗(yàn)性研究表明，藥物之間的相互影響產(chǎn)生協(xié)同作用，強(qiáng)化藥物功效。因此，能夠產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)的藥物聯(lián)合應(yīng)用可以作為治療糖尿病神經(jīng)病變的方案。

5.3 對(duì)癥治療：糖尿病神經(jīng)病變引起的疼痛對(duì)生活質(zhì)量產(chǎn)生重要的影響，尤其是對(duì)睡眠和娛樂(lè)產(chǎn)生嚴(yán)重干擾。然而，疼痛治療效果的衡量尺度很難確定，并且簡(jiǎn)單的鎮(zhèn)痛藥不足以控制疼痛。一項(xiàng)關(guān)于治療神經(jīng)性疼痛的調(diào)查［11］表明，有效的治療只占有一小部分，其中抑郁藥40%、抗驚厥藥35%、阿片類藥物30%、簡(jiǎn)單的鎮(zhèn)痛藥18%。最佳治療方案應(yīng)該是在有效性和安全性之間達(dá)到一個(gè)平衡點(diǎn)。與糖尿病神經(jīng)病變的對(duì)因治療方案不同，對(duì)癥治療只是緩解疼痛，而不能改善根本性的神經(jīng)病變。

5.3.1 抗抑郁藥：三環(huán)類抗抑郁藥可以用來(lái)治療糖尿病神經(jīng)性疼痛，然而因?yàn)橄鄬?duì)高的不良事件發(fā)生率和一些禁忌證，其應(yīng)用受到限制。新近的研究熱點(diǎn)集中在血清素和去甲腎上腺素的雙重選擇性抑制劑上，如度洛西汀和文拉法辛。研究［12］表明，每天服用60mg或者120mg度洛西汀可以有效緩解糖尿病周圍神經(jīng)病變引起的疼痛。度洛西汀最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是惡心、嗜睡、頭暈、便秘、口干以及食欲減退。這些不良事件往往是輕微或者中等強(qiáng)度的，而且通常是短暫的。服用度洛西汀不會(huì)影響血糖控制，也不會(huì)增加心血管事件危險(xiǎn)性。文拉法辛也是一種安全性和耐受性都得到肯定的止痛藥物，其止痛效果在治療的第二周表現(xiàn)明顯［13］。

5.3.2 鈣離子通道調(diào)節(jié)劑：加巴噴丁的鎮(zhèn)痛機(jī)制尚未完全明確，對(duì)電壓門控鈣離子通道α2δ-1亞單位的調(diào)節(jié)作用可能是其主要作用機(jī)制。一項(xiàng)為期8周的研究［14］發(fā)現(xiàn)，60%使用加巴噴丁的患者疼痛癥狀得到了中等程度的緩解，而安慰劑組疼痛緩解率只有33%。頭暈和嗜睡是最常見(jiàn)的不良反應(yīng)，發(fā)生頻率小于24%。普瑞巴林是抑制性神經(jīng)遞質(zhì)γ-氨基丁酸的結(jié)構(gòu)衍生物，其作為配體與鈣離子通道的α2δ亞單位結(jié)合，減少鈣離子依賴的興奮性神經(jīng)遞質(zhì)釋放，從而緩解疼痛。Devi等［15］通過(guò)一項(xiàng)為期12周的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，與加巴噴丁和度洛西汀相比，服用普瑞巴林可以更加顯著的緩解糖尿病神經(jīng)病變引起的疼痛，改善睡眠質(zhì)量。服用普瑞巴林最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是嗜睡、頭暈、面部水腫、周圍性水腫和體質(zhì)量增加，但是這些癥狀發(fā)生率較低，且均是輕微或者中等程度的，患者一般可以耐受［16］。

5.3.3 鈉離子通道阻滯劑：雖然觀察性研究［17］表明卡馬西平治療糖尿病神經(jīng)病變的臨床療效明顯，但是由于臨床對(duì)照研究證據(jù)不足，因此不推薦使用卡馬西平治療。其他抗驚厥藥像奧卡西平、托吡酯和拉莫三嗪均在臨床試驗(yàn)階段表現(xiàn)出潛在的應(yīng)用價(jià)值，但其有效性和安全性尚待進(jìn)一步研究證實(shí)。

5.3.4 阿片類：弱阿片類藥物曲馬多可以有效緩解糖尿病周圍神經(jīng)病變引起的疼痛，嚴(yán)重的疼痛常需要羥考酮等強(qiáng)阿片類藥物才能控制。治療過(guò)程中，阿片類藥物的依賴性和耐受性往往難以避免。曲馬多和對(duì)乙酰氨基酚聯(lián)合應(yīng)用對(duì)糖尿病神經(jīng)性疼痛的鎮(zhèn)痛效果與加巴噴丁相當(dāng)［18］。加巴噴丁和嗎啡聯(lián)合治療與單藥治療相比，最大耐受劑量明顯降低，并且治療效果有所提高，這表明了2種藥物之間存在相互影響［19］。因此，在確保患者不反對(duì)標(biāo)準(zhǔn)治療、規(guī)律檢測(cè)、適當(dāng)?shù)膭┝空{(diào)整以及適當(dāng)?shù)牟涣挤磻?yīng)處理的基礎(chǔ)上，可以選擇阿片類藥物并且聯(lián)合其他藥物治療痛性糖尿病神經(jīng)病變。

5.4 非藥物治療：目前，尚無(wú)針對(duì)痛性糖尿病神經(jīng)病變的切實(shí)滿意的藥物治療方法，一些學(xué)者嘗試了采用非藥物治療手段，如心理支持治療、經(jīng)皮電神經(jīng)刺激治療和一些物理方法治療痛性糖尿病神經(jīng)病變。有效的非藥物治療方法可幫助提高藥物治療的療效。電針刺療法聯(lián)合甲鈷胺穴位注射可以顯著緩解糖尿病神經(jīng)性疼痛，增加神經(jīng)傳導(dǎo)速度，作用優(yōu)于單純應(yīng)用甲鈷胺［20］。電針療法聯(lián)合黃芪注射液穴位注射可以改善糖尿病周圍神經(jīng)病變患者的臨床癥狀和體征，提高患者的生活質(zhì)量［21］。電磁神經(jīng)刺激療法可以顯著緩解疼痛，同時(shí)增加觸覺(jué)敏感度，降低振動(dòng)覺(jué)閾值，加快運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度。糖尿病電腦治療儀能加快遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變患者的神經(jīng)傳導(dǎo)速度，而且使患者四肢麻木、疼痛、倦怠乏力、神疲懶言、異常出汗等臨床表現(xiàn)明顯改善。非對(duì)照試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)紅外照射可以減輕神經(jīng)病變的癥狀和體征，但在增加糖尿病周圍神經(jīng)病變患者的感覺(jué)能力方面，紅外照射效果不明顯。因此，還需要進(jìn)一步研究以評(píng)估紅外照射對(duì)糖尿病神經(jīng)病變的治療作用。

6 結(jié) 論

近年來(lái)，關(guān)于糖尿病神經(jīng)病變的治療在對(duì)照試驗(yàn)研究方面已經(jīng)取得了長(zhǎng)足進(jìn)步，但在藥物治療方面尚未取得突破性進(jìn)展。一些新藥已經(jīng)在二期試驗(yàn)階段展現(xiàn)出很好的前景，尚待三期試驗(yàn)來(lái)證實(shí)其有效性和安全性。目前關(guān)于藥物長(zhǎng)期止痛效果和聯(lián)合用藥的研究不多。藥物的聯(lián)合應(yīng)用有望在緩解疼痛、改善生活質(zhì)量的同時(shí)，減慢根本性神經(jīng)病變的發(fā)展，尚待進(jìn)一步研究。

［1］KRAIRITTICHAI U，POTISAT S，JONGSAREEJIT A，et al. Prevalence and risk factors of diabetic nephropathy among Thai patients with type 2 diabetes mellitus［J］.J Med Assoc Thai，2011，94（Suppl 2）：S1-5.

［2］CHARLES M，EJSKJAER N，WITTE DR，et al.Prevalence of neuropathy and peripheral arterial disease and the impact of treatment in people with screen-detected type 2 diabetes：the ADDITION-Denmark study［J］.Diabetes Care，2011，34（10）：2244-2249.

［3］ABBOTT CA，MALIK RA，VAN ROSS ER，et al.Prevalence and characteristicsofpainfuldiabetic neuropathy in a large community-based diabetic population in the U.K［J］.Diabetes Care，2011，34（10）：2220-2224.

［4］LIU F，BAO Y，HU R，et al.Screening and prevalence of peripheralneuropathy in type 2 diabetic outpatients： a randomized multicentre survey in 12 city hospitals of China［J］. Diabetes Metab Res Rev，2010，26（6）：481-489.

［5］LU B，YANG z，WANG M，et al.High prevalence of diabetic neuropathy in population-based patients diagnosed with type 2 diabetes in the Shanghai downtown［J］.Diabetes Res Clin Pract，2010，88（3）：289-294.

［6］MARTIN CL，ALBERS J，HERMAN WH，et al.Neuropathy among the diabetes control and complications trial cohort 8 years after trial completion［J］.Diabetes Care，2006，29（2）：340-344.

［7］HOTTA N，AKANUMA Y，KAWAMORI R，et al.Long-term clinical effects of epalrestat，an aldose reductase inhibitor，on diabetic peripheralneuropathy：the 3 -year，multicenter，comparative Aldose Reductase Inhibitor-Diabetes Complications Trial［J］.Diabetes Care，2006，29（7）：1538-1544.

［8］zIEGLER D，AMETOV A，BARINOV A，et al.Oral treatment with alpha - lipoic acid improves symptomatic diabetic polyneuropathy：the SYDNEY 2 trial［J］.Diabetes Care，2006，29（11）：2365-2570.

［9］BERTOLOTTO F，MASSONE A.Combination of alpha lipoic Acid and superoxidedismutaseleadstophysiologicaland symptomatic improvements in diabetic neuropathy［J］.Drugs R D，2012，12（1）：29-34.

［10］時(shí)紅波.甲鈷胺治療糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床觀察［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2010，13（7）：83-84.

［11］DAVIES D，AMETOV V，BARINOV A，et al.Consensus and contention in the treatment of chronic nerve-damage pain［J］. Pain，1991，47（2）：191-196.

［12］GAO Y，NING G，JIA WP，et al.Duloxetine versus placebo in the treatment of patients with diabetic neuropathic pain in China［J］. Chin Med J（Engl），2010，123（22）：3184-3192.

［13］KADIROGLU AK，SIT D，KAYABASI H，et al.The effect of venlafaxine HCl on painful peripheral diabetic neuropathy in patients with type 2 diabetes mellitus［ J］.J Diabetes Complications，2008，22（4）：241-245.

［14］BACKONJA M，BEYDOUN A，EDWARDS KR，et al.Gabapentin for the symptomatic treatment of painful neuropathy in patients with diabetes mellitus：a randomized controlled trial［J］.JAMA，1998，280（21）：1831-1836.

［15］DEVI P，MADHU K，GANAPATHY B，et al.Evaluation of efficacy and safety of gabapentin，duloxetine，and pregabalin in patients with painful diabetic peripheral neuropathy［J］.Indian J Pharmacol，2012，44（1）：51-56.

［16］MOON DE，LEE DI，LEE SC，et al.Efficacy and tolerability of pregabalin using a flexible，optimized dose schedule in Korean patients with peripheralneuropathicpain：a 10-week，randomized，double-blind，placebo-controlled，multicenter study［J］.Clin Ther，2010，32（14）：2370-2385.

［17］李自瑩，張小外，楊藝民.卡馬西平治療糖尿病末梢神經(jīng)痛療效觀察［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2009，15（8）：1270-1271.

［18］KO SH，KWON HS，YU JM，et al.Comparison of the efficacy and safety oftramadol/acetaminophen combination therapy and gabapentin in the treatment of painful diabetic neuropathy［J］. Diabet Med，2010，27（9）：1033-1040.

［19］GILRON I，BAILEY JM，TU D，et al.Morphine，gabapentin，or their combination for neuropathic pain［J］.N Engl J Med，2005，352（13）：1324-1334.

［20］JIN z，zHANG BF，SHANG LX，et al.Clinical observation on diabetic peripheral neuropathy treated with electroacupuncture and acupoint injection［J］.zhongguo zhen Jiu，2011，31（7）：613-616.

［21］張紅智，張秋娟，東紅升.針?biāo)幉⒂弥委熖悄虿≈車窠?jīng)病變療效觀察［J］.上海針灸雜志，2010，29（11）：702-705.

（本文編輯：劉斯靜）

R587.1

A

1007-3205（2012）11-1351-04

2012-03-12；

2012-06-08

邱軒（1987-），女，河北景縣人，河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院醫(yī)學(xué)碩士研究生，從事糖尿病慢性并發(fā)癥發(fā)病機(jī)制研究。

*通訊作者。E-mail：liu-kuanzhi@163.com

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.11.049