保留幽門胰十二指腸切除術后胃排空障礙的診治

毛偉坤

（浙江省長興縣人民醫院外四科，浙江長興 313100）

保留幽門胰十二指腸切除術后胃排空障礙的診治

毛偉坤

（浙江省長興縣人民醫院外四科，浙江長興 313100）

胰十二指腸切除術；胃排空；治療

Whipple手術復雜，術后并發癥及死亡的風險大，故出現了對Whipple術的改進，其中最流行的保留幽門胰十二指腸切除術（pyorus-preserving pancreatoduodenectomy，PPPD），其較Whipple手術，具有預防術后貧血、營養不良等并發癥和提高患者生活質量的優點，但其術后易發生胃排空障礙（delayed gastric emptying，DGE），影響了該手術的廣泛開展。本文回顧性總結PPPD 82例，就術后DGE的診治報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：2006年4月—2011年11月我院施行PPPD 82例，男性54例，女性28例，年齡35～79歲，平均51.3歲。其中原發病分別為壺腹癌16例，十二指腸乳頭癌9例，膽總管下段癌13例，胰頭癌23例，慢性胰腺炎21例。多數患者于術后4～5d胃腸蠕動，功能恢復。術后第6～8天停止胃腸減壓，進流質或半流。發生DGE 21例（25.61%）。再次留置胃腸減壓。而同期施行Whipple術46例，發生DGE 5例（10.87%）

1.2 預后：本組21例DGE患者均經非手術治療后緩解。發病時行上消化道造影檢查，主要表現為殘胃擴張、胃蠕動減弱或無蠕動，造影劑呈線狀或漏斗狀通過吻合口，但胃內造影劑殘留多，有明顯排空減緩征。術后2周胃鏡檢查胃內可見液體潴留，吻合口、幽門、胃黏膜充血水腫，但胃鏡可通過幽門、吻合口及輸出袢。PPPD后進餐量及體質于術后能較快恢復到術前水平，但本組 PPPD病例與同時期Whipple病例相比較，同期 Whipple 46例中出現DGE 5例，PPPD后 DGE發生率 25.61%，高于Whipple的 10.87%，差異有統計學意義（χ2= 3.956，P＜0.05），且術后平均住院時間 PPPD較Whipple長5.8d。為了防止PPPD后發生DGE，我們在行PPPD時，術中除注意保護迷走神經鴉爪支及幽門上下的血運外，常規放置PSII型管于輸出袢，該管由一根減壓管和一根營養管組合而成。其在造口減壓同時也可輸注營養，而且一處造口可多處引流，有減少手術創傷、提高療效及術后安全性的功效，對防治PPPD后DGE取得滿意效果。術后第3天開始經營養管滴入生理鹽水、腸內營養液。術后6d患者經口進食。觀察無腹脹、惡心、嘔吐時便可拔除減壓管，反之繼續經營養管給予腸內營養直至DGE恢復。

2 討 論

2.1 PPPD的優缺點及DGE的原因：PPPD的主要優點是保留了胃和幽門的功能，可以避免胃腸切除術的并發癥，改善術后胃腸功能，PPPD后患者的長期消化功能和生活質量更佳［1］。主要缺點是術后胃排空障礙發生率較高，可高達 27.1% ～50.0%［2］。DGE的概念是除外機械性梗阻后，當鼻胃管應用≥10d移除，在移除鼻胃管之后出現嘔吐，或重新插入鼻胃管，或者無法逐漸進行飲食。本組患者DGE發生率高達25.61%。發生DGE的原因是保留幽門，可能與手術方式有關，如手術損傷了Latarjet神經及其分支、胃竇和幽門的血管分支等。此外，還與術前有影響胃動力的疾病有關，如糖尿病、營養不良、貧血、低蛋白血癥等。與術后腹腔并發癥和擴大根治術有關。與患者手術前后精神緊張、交感神經興奮、胃壁釋放去甲腎上腺素或其他抑制物質有關，抑制胃的肌電活動，延緩胃的排空，引起胃排空障礙，出現以胃輸出道非機械性梗阻為主要表現的胃動力紊亂綜合征［3］。

2.2 DGE的特點：患者術后6～8d，胃腸功能恢復，拔除胃管進食流質或半流后，患者出現上腹脹飽、反酸，嘔吐常呈溢出性，無明顯的惡心癥狀，嘔吐物為含有膽汁的胃內容物，吐后飽脹感緩解。患者上腹部輕壓痛或無壓痛，有胃潴留的振水聲，腸鳴音正常或減弱。X線立位平片無機械性胃腸梗阻表現，30%泛影葡胺造影顯示胃無蠕動或蠕動減弱。術后2周左右可行胃鏡檢查，胃鏡可見胃無蠕動、胃潴留、胃黏膜及吻合口水腫，吻合口無梗阻。需要重新置入胃管減壓、腸內營養等非手術治療。減壓后腹脹癥狀迅速緩解，減壓時間長達2～4周，甚至更長。

2.3 DGE的防治：術后DGE一旦診斷明確，宜采取非手術治療，并強調營養支持。非手術治療措施有禁食、胃管減壓，糾正貧血、低蛋白血癥，維持水電解質與酸堿平衡，抑制胃酸分泌，靜脈給予小劑量紅霉素。研究表明糖尿病患者顯著增加DGE的發生，高血糖對胃動力有明顯抑制作用，并與其升高的程度成正比［4］。故術后嚴格控制血糖，減輕高血糖對胃排空的抑制。使用促進胃動力藥及針灸中藥治療，精神安慰和心理指導減輕患者精神負擔等。術后胃鏡檢查對DEG有診斷和治療作用，這可能與胃鏡對胃竇部的刺激促進了胃的蠕動有關［5］。術后DGE病程較長，禁食、胃管減壓期間必須進行營養支持，以提供足夠的營養，改善營養狀態，促進身體康復同時促進胃蠕動與排空功能的恢復。為了防治PPPD后DGE的發生，我們術前積極控制血糖、糾正低蛋白血癥，在手術操作中特別注意保護迷走神經鴉爪支及幽門上下的血運，盡量采取結腸前吻合。我們發現，PPPD后DGE發生率高，與PPPD術胃腸吻合以管狀吻合器行管狀吻合有關，而Whipple術以側側吻合器行側側直線吻合；此外，術中常規將PSII型管置入輸出袢的遠端（20～30cm）處，或行預防性空腸造瘺對術后DGE患者營養支持有很大幫助［6］。術后早期（術后第3天）給予腸內營養，可促進殘胃功能恢復，改善機體營養狀態，可以有效縮短DGE治療時間。

［1］黃潔夫.肝膽胰外科學［M］.北京：人民衛生出版社，2010：893.

［2］彭淑牗，劉穎斌.保留幽門胰十二指腸切除術后胃排空障礙和治療［J］.中國實用外科雜志，1999，19（6）：344.

［3］李生，李國萍.腹部外科手術后功能性胃排空障礙的臨床分析［J］.基層醫學論壇，2009，13（12）：1092-1093.

［4］龔軍，俞小炯，向光明，等.胰十二指腸切除術后胃癱28例臨床分析［J］.實用醫院臨床雜志，2011，8（5）：130.

［5］桂用斌.功能性胃排空障礙臨床治療分析［J］.中國實用醫藥，2011，6（22）：122.

［6］劉占兵，楊尹默，高嵩，等.胰十二指腸切除術后外科相關并發癥的分析與處理［J］.中華外科雜志，2010，48（18）：1396.

（本文編輯：劉斯靜）

R735.7

B

1007-3205（2012）11-1346-02

2012-02-21；

2012-03-26

毛偉坤（1973-），男，浙江長興人，浙江省長興縣人民醫院主治醫師，從事外科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.11.046