下肢大動脈損傷以遠動脈血栓形成2例

李 志，梁 憶，張學斌，趙昌平，宋朝暉

（1.河北醫科大學第三醫院創傷急救中心，河北石家莊 050051；2.河北醫科大學第三醫院高壓氧科，河北石家莊 050051）

·病例報告·

下肢大動脈損傷以遠動脈血栓形成2例

李 志1，梁 憶2，張學斌1，趙昌平1，宋朝暉1

（1.河北醫科大學第三醫院創傷急救中心，河北石家莊 050051；2.河北醫科大學第三醫院高壓氧科，河北石家莊 050051）

動脈；創傷和損傷；血栓形成

下肢大動脈損傷（髂動脈、股動脈等）是比較嚴重的創傷，處理不當可導致截肢，甚至危及患者生命。據報道［1］結扎髂外動脈的截肢率為46.7%，結扎股動脈的截肢率為80%。劉建龍等［2］報道上肢主干動脈損傷后遠端動脈內有血栓形成。而下肢動脈損傷后的遠端動脈血栓形成，尚未見明確報道。我們在臨床工作中發現2例下肢大動脈不全損傷或血管挫傷后遠端動脈血栓形成的病例，報告如下。

例1，男性，45歲。因銳器刺傷右大腿出血4h。查體：血壓95/60mmhg，脈搏120次/min，意識清楚；右大腿中段內側切口約2.5cm，紗布包扎，滲血多；右小腿稍腫脹，足趾皮溫低，感覺遲鈍，可伸曲活動，足背及脛后動脈未觸及。血管造影顯示股動脈部分損傷，脛前動脈內顯影不均勻，考慮血栓形成（圖1，2）。急診行血管探查，術中見股動脈大部分斷裂，僅少許血管壁相連，血管內膜損傷約2mm，斷裂口遠近端各約2cm血栓形成。清除血栓及內膜損傷段血管，行股動脈端端吻合，并用外固定架跨膝關節固定。術中吻合口通血良好，針刺足趾出血良好，但足背及脛后動脈沒有觸及。術后患者右足皮溫逐漸降低。術后2h行血管造影顯示股動脈栓塞（圖3）。遂急診行血管探查，見股動脈吻合口處血栓形成，遠近端各約6cm。清除血栓見血管內膜沒有損傷，遠端動脈沒有回血。行血管拉網取栓，取出脛前動脈及脛后動脈、腘動脈血栓，長約28cm（圖4）。再次行股動脈端端吻合，通血后足背及脛后動脈可觸及，皮溫恢復正常。血管造影顯示，股動脈及脛前動脈、脛后動脈通血良好（圖5）。患者預后良好，踝關節和足趾感覺、運動沒有障礙。

例2，男性，25歲。鏟車碾傷右髖部出血7h。查體：血壓95/75mmHg，脈搏160次/min。意識清楚，右大腿近端及腹股溝部切口約15cm，嚴重污染，肌肉挫傷；可見腹股溝部位無搏動、連續性存在的股動脈；踝關節和足趾僵硬，足趾皮溫低，針刺無出血。血管造影顯示髂外動脈栓塞。急診行血管探查，見髂外動脈連續性存在，挫傷嚴重，血栓形成約10cm。

去除損傷血管及血栓，用對側大隱靜脈移植修復髂外動脈，吻合口通血良好；術后右足皮溫仍低，足趾僵硬沒有明顯緩解。于次日行血管造影，顯示髂外動脈通血良好，脛后動脈不顯影，脛前動脈與踝關節處不顯影，考慮血栓形成。再次行血管探查，取出血栓，吻合血管。術后足趾皮溫恢復，足背及脛后動脈搏動不明顯，足趾感覺運動沒有明顯恢復。術后14d因大腿切口感染及小腿肌肉壞死行膝關節離斷術。經抗感染及多次換藥，切口愈合。

討 論 血管損傷分6種類型，包括血管斷裂、血管痙攣、血管壁損傷、血管受壓、假性動脈瘤和動靜脈瘺［3］。血管損傷后，機體凝血機制激活，形成血栓以達到止血的目的。血栓多發生在血管損傷平面的遠、近端，而且血栓長度不大。本組2例患者除在血管損傷處形成血栓外，遠端動脈也形成血栓。在臨床工作中，臨床醫師比較關心血管吻合后吻合口的通血與否，吻合口通血說明血管手術成功。而遠端的缺血、壞死多考慮為肢體缺血時間長或本身有損傷所致。本組病例提示僅關心血管吻合部位的通血情況是不夠的，還要注意遠端動脈血栓的形成。分析血栓形成原因：例1股動脈部分損傷后，局部血液溢出形成湍流，凝血激活形成微血栓，由于血管部分損傷還有緩慢血流通過，微血栓隨殘存血流到達遠側動脈，并在血管內形成血栓。待股動脈通血后血流帶來的凝血因子加速了遠端動脈內血栓的形成，從而迅速形成血栓并向近端延伸，堵塞股動脈。第二次手術，去除了血栓和其形成因素，術后足背和脛后動脈即可觸及，足踝功能恢復良好。例2髂外動脈挫傷后，血管內膜損傷，凝血機制激活形成微血栓，由于損傷后血流沒有立即中斷，微血栓隨血流到遠端動脈并沉積下來，作為凝血的靶點在遠端動脈形成血栓，尤其是通血后凝血因子的豐富加速了血栓的形成。

劉建龍等［2］認為上肢主動脈損傷后應常規進行球囊取栓，以去除損傷遠端動脈的血栓，保證血液供應。但是他沒有對什么情況下更容易形成遠端動脈血栓進行深入研究。臨床上血管完全斷裂后雖然斷端血栓形成并延伸，但是不會太長，也就幾厘米，其更遠端沒有血栓形成，通血后遠端肢體恢復良好，基本沒有栓塞發生。本組的病例都是血管損傷后遠端動脈栓塞，其特點是動脈的部分損傷或挫傷，遠位動脈栓塞的原因可能與血管損傷后血流沒有立即中斷，緩慢的血流將凝血機制激活形成的微血栓帶到遠端動脈并沉積下來，并以此為靶點，形成更大的血栓堵塞動脈，造成血循環障礙。所以，我們建議血管部分損傷或挫傷患者要急診行動脈血管造影，明確血管損傷情況，及時手術并在手術時做好遠端血管拉網取栓的準備。（本文圖見封三）

［1］王亦聰.骨與關節損傷［M］.3版.北京：人民衛生出版社，2001：417.

［2］劉建龍，賈偉，田軒，等.上臂主干動脈損傷治療42例［J］.中華手外科雜志，2009，25（4）：224-226.

［3］張英澤.臨床創傷骨科學［M］.石家莊：河北科學技術出版社，2004：280.

（本文編輯：劉斯靜）

R543.5

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1007-3205（2012）11-1263-02

2012-04-27；

2012-07-18

李志（1971-），男，河北正定人，河北醫科大學第三醫院副主任醫師，副教授，醫學碩士，從事創傷骨科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.11.009