糖尿病性腎衰竭患者動靜脈內瘺37例手術體會

蘇鐵柱，白 惠，幺文博

（1.河北省唐山市遷西康利醫(yī)院急診科，河北唐山 064300；2.河北省唐山市人民醫(yī)院外科，河北唐山 064300）

糖尿病性腎衰竭患者動靜脈內瘺37例手術體會

蘇鐵柱1，白 惠1，幺文博2

（1.河北省唐山市遷西康利醫(yī)院急診科，河北唐山 064300；2.河北省唐山市人民醫(yī)院外科，河北唐山 064300）

目的探討糖尿病腎病患者動靜脈內瘺的早期手術方式，更好杜絕動靜脈內瘺的失敗。方法手術前行雙上肢彩超后，在肘上選擇肱動脈-肘正中靜脈或肱動脈-貴要靜脈端側吻合建立動靜脈內瘺或橈動脈頭靜脈端側吻合建立動靜脈內瘺，供透析使用。結果37例內瘺術后通暢均良好，動靜脈內瘺使用時間2～24個月，平均11個月。其中20例仍在繼續(xù)使用。7例因家庭條件放棄治療，8例因患者不在本地失訪，2例因并發(fā)癥死亡。結論糖尿病性腎衰竭患者早期確定手術方法，在肘上高位建立動靜脈瘺維持透析是比較好的方法。

糖尿病；腎功能衰竭；肱動脈

糖尿病腎衰竭尿毒癥患者需要長期進行血液透析，良好的血液通路是保證順利血液透析的關鍵。但長期透析后常出現(xiàn)血管堵塞，瘺管不能使用。2008年以來，我們對糖尿病腎病患者行前臂動靜脈內瘺失敗或前臂血管無法利用的患者，選擇肘上建立動靜脈內瘺即高位動靜脈內瘺，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組糖尿病性腎衰竭患者37例，男性14例，女性23例，年齡42～85歲，平均60歲。全部為終末期腎臟病患者，需要長期血液透析治療。

1.2 手術方法及選擇：患者手術前雙上肢動靜脈彩超血流圖像顯示，雙上肢動脈硬化患者37例，肱動脈、橈動脈、尺動脈動脈硬化，橈動脈和尺動脈管壁不光滑，有部分鈣化斑塊，血流差。其中28例患者手術采用局部麻醉，取肘前“S”切口或臂內側遠端縱切口，沿切口切開皮膚、皮下組織，小心游離皮膚，解剖分離肘正中靜脈或貴要靜脈，游離至肘下適當長度備用；切斷肱二頭肌腱膜，將肱二頭肌向外側牽開，顯露神經(jīng)血管鞘并切開，分離肱動脈；根據(jù)靜脈位置，于肱動脈前內側或前外側開窗，直徑為2cm左右，在直視或手術顯微鏡下行肱動脈-肘正中靜脈或肱動脈-貴要靜脈端側吻合。本組5例選擇肱動脈-貴要靜脈，23例選擇肱動脈-肘正中靜脈行端側吻合術。9例患者選擇前臂腕部橈動脈和頭靜脈吻合方法，方法如下，腕橫紋上3cm斜行切口，依次切開皮膚、皮下組織、分離頭靜脈，頭靜脈長約3cm左右，管徑0.2～0.4cm，頭靜脈斜行切開，遠端結扎離斷，用肝素鹽水沖洗血管腔備用，分離橈動脈約2.5cm左右，剝離橈動脈血管外膜，兩端上血管夾，分離后縱行切開橈動脈，見撓動脈管壁增厚伴鈣化，內有少許附壁鈣化血栓，用肝素鹽水沖洗，頭靜脈與橈動脈行端側吻合。

2 結 果

本組37例內瘺術后通暢均良好，動靜脈內瘺使用觀察時間2～24個月，平均11個月。其中20例仍在繼續(xù)使用。7例因家庭條件放棄治療，8例因患者不在本地失訪，2例因并發(fā)癥死亡。本組無切口感染發(fā)生，2例術后發(fā)生局部血腫，經(jīng)局部換藥理療2周后自然消退；3例術后出現(xiàn)肢體腫脹，經(jīng)抬高或懸吊肢體后緩解；6例選擇前臂腕部橈動脈和頭靜脈吻合患者術后6個月出現(xiàn)頭靜脈血流動力不足，行彩超顯示橈動脈硬化，管壁內有斑塊形成，有部分鈣化，7個月后患者造瘺初堵塞，二次行肱動脈-肘正中靜脈或肱動脈端側吻合，術后通暢均良好。

3 討 論

橈動脈和頭靜脈端端吻合是透析患者最常用和最理想的動靜脈內瘺［1］，但腎衰竭患者常合并高血壓，血管粥樣硬化有的甚至鈣化，肢體遠端血管無法使用；另外，長期透析后常出現(xiàn)血管堵塞，瘺管不能使用［2］。本組9例患者選擇前臂腕部橈動脈和頭靜脈吻合，吻合口直徑5mm，其中6例術后6個月出現(xiàn)頭靜脈血流動力不足，行彩超顯示橈動脈硬化，管壁內有斑塊形成，有部分鈣化，7個月后患者造瘺初堵塞，血栓形成是內瘺失敗的主要因素［3］。早期血栓形成多發(fā)生在術后3d，主要原因是吻合的扭曲、成角、包扎壓迫，以及血壓過低、脫水過度或高凝狀態(tài)等因素［4］。所以應在術后嚴密觀測血管雜音與震顫，及時發(fā)現(xiàn)血栓形成，盡可能避免上述造成血栓形成因素。一旦血栓形成，如果在6h之內，可在內瘺的動脈端推注尿激酶或降纖酶溶解血栓。溶栓失敗后再行切開取栓內瘺再通術，如果血栓形成時間太久或取栓失敗，二次行肱動脈-肘正中靜脈或貴要靜脈端側吻合，吻合口直徑5～10mm，術后通暢均良好［5］。鑒于上述情況，本組患者早期選擇肘上肱動脈-貴要靜脈、肱動脈-肘正中靜脈端側吻合內瘺成形術血管吻合口比前臂腕部血管吻合口粗，由于肱動脈血管直徑比腕部橈動脈血管直徑寬，血流量快，吻和后血流通暢，不易出現(xiàn)血栓，臨床結果表明，在肘上高位建立動靜脈瘺維持透析是可行的［6］。肘部高位動脈內瘺術完全可靠，手術成功率高，對于多次前臂動靜脈內瘺失敗使前臂血管無法利用的尿毒癥維持性血液透析患者，在肘上高位建立動靜脈內瘺術是較好方法［7］。

高位動靜脈瘺也存在不足之處，其并發(fā)癥有：①手術側肢腫脹，本組3例術后發(fā)生肢體腫脹，這可能與肱動脈壓高，內瘺形成后靜脈充分擴張，靜脈回流減少滲出增加有關；通過局部應用25%硫酸鎂冷濕敷，抬高內瘺側肢體，肢體腫脹逐漸緩解［8］。②術后出血，手術后出血多為手術創(chuàng)面滲血，與尿毒癥患者凝血機制障礙和透析時使用肝素有關；手術時認真止血，術前減少肝素用量可以預防術后出血，如創(chuàng)面滲血不止，可打開傷口，局部用凝血酶立即止血，待滲血完全停止后，關閉切口。本組2例術后發(fā)生局部血腫，高位動靜脈瘺血流量較大，壓力較高，經(jīng)上述處理后出血停止［9］。③竊血，造瘺遠端肢體缺血是動靜脈瘺術后的嚴重并發(fā)癥，如不及時正確處理，可能導致截肢。其原因為，動靜脈瘺分流動脈血使吻合口遠端的血液供應下降，同時由于吻合口附近血管內膜增生、遠端靜脈回流受阻、壓力升高而加重缺血癥狀。處理時首先要增加肢體遠端的血液供應，同時需改善靜脈回流，降低靜脈壓力，如將側側吻合口遠端靜脈結扎，改瘺口為功能性端側吻合，緩解因動脈高壓造成的靜脈回流受阻。④心力衰竭，其原因是多方面的，包括貧血、水電解質紊亂、酸堿失衡、各種代謝廢物的潴留、冠狀動脈病變、心肌營養(yǎng)障礙、高血壓以及動靜脈瘺手術后血流動力學的改變。動靜脈瘺引起或加重心力衰竭的機制主要與內瘺吻合口的大小、內瘺血流量及內瘺導致繼發(fā)性血容量增加有關。早期選擇正確的手術方法是透析患者動靜脈內瘺使用時間的保證［10］。

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（本文編輯：劉斯靜）

R589.1

B

1007-3205（2012）11-1313-02

2012-02-02；

2012-03-11

蘇鐵柱（1979-），男，河北唐山人，河北省唐山市遷西康利醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學學士，從事血管外科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.11.030