后腹腔鏡腎上腺嗜鉻細胞瘤切除術38例臨床分析

盧 慶，許恩賜，江 瑋，蔡偉忠

（福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院泌尿外科，福建福州 350001）

后腹腔鏡腎上腺嗜鉻細胞瘤切除術38例臨床分析

盧 慶，許恩賜，江 瑋，蔡偉忠

（福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院泌尿外科，福建福州 350001）

目的評價后腹腔鏡腎上腺嗜鉻細胞瘤切除術的安全性和臨床效果。方法回顧性分析2006—2011年38例后腹腔鏡腎上腺嗜鉻細胞瘤切除術患者的臨床資料。臨床表現(xiàn)為高血壓者32例，無癥狀經(jīng)體檢發(fā)現(xiàn)者6例，均行內(nèi)分泌常規(guī)檢查和影像學檢查，腫瘤位于左側21例，右側17例，腫瘤直徑2.5～6.5cm。結果全部患者均經(jīng)手術成功切除腫瘤，無手術死亡病例。手術時間45～160min，術中出血量40～400mL，術后住院時間5～9d，無重大手術并發(fā)癥，術后病理報告均為嗜鉻細胞瘤。隨訪3～50個月，術后1個月內(nèi)血壓恢復正常患者36例，另2例血壓較術前低，但仍需口服降壓藥物，所有腫瘤均無復發(fā)。結論后腹腔鏡腎上腺嗜鉻細胞瘤手術具有安全、出血少、恢復快、微創(chuàng)等優(yōu)點，值得在具備條件的醫(yī)院臨床推廣。

嗜鉻細胞瘤；腎上腺；腹腔鏡檢查

嗜鉻細胞瘤是腎上腺髓質(zhì)及其他任何腎上腺能系統(tǒng)的嗜鉻組織產(chǎn)生過多兒茶酚胺的腫瘤，臨床上比較少見，發(fā)病率約1/20萬～1/10萬，占高血壓人群的0.05% ～1.00%［1］。隨著腹腔鏡手術操作熟練程度的提高和手術器械的改進，腹腔鏡切除腎上腺腫瘤已廣泛開展，被公認為是治療腎上腺腫瘤的金標準［2］。近年來，腎上腺嗜鉻細胞瘤行腹腔鏡手術逐步開展。為總結臨床經(jīng)驗，我們對2006—2011年收治的有完整臨床資料的38例嗜鉻細胞瘤病例（約占我院腎上腺腫瘤20%）進行分析。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組38例，男性23例，女性15例，年齡21～64歲，平均43歲。病程6個月～12年，平均27個月。有不同程度的高血壓表現(xiàn)者32例（84.2%），血壓波動范圍（100～260）/（65～170）mmHg，平均187/106mmHg，無癥狀而體檢發(fā)現(xiàn)（靜止型）6例（15.8%）。術前所有病例均行B超、CT或MRI等影像學檢查，作定位診斷，均發(fā)現(xiàn)腎上腺有占位性病變，腫瘤位于左側21例，右側17例，腫瘤直徑2.5～6.5cm。定性診斷主要行血兒茶酚胺檢查，以血腎上腺素或去甲腎上腺素升高為依據(jù)，其中31例血兒茶酚胺增高，診斷陽性率81.6%。34例術前常規(guī)口服酚卞明（20～60mg/d），根據(jù)血壓調(diào)整劑量，必要時加用鈣離子拮抗劑如絡活喜（5～10mg/d），心率較快者加服心得安（15～40mg/d），用藥1～4周，血壓控制在160/90mmHg以下，心率＜90次/min。術前 3d充分擴容，補液量3 000mL/d左右，紅細胞壓積＜45%時進行手術。4例因血壓不高，血兒茶酚胺檢查正常，未予藥物作術前特殊準備。

1.2 手術方法：全身麻醉，橈動脈及鎖骨下靜脈插管監(jiān)測實時動脈壓和中心靜脈壓。健側臥位，腰部墊高，腋中線髂嵴上2cm處切開皮膚1.5～2.0cm，鈍性分離肌層、腰背筋膜進入腹膜后隙，用手指推開腹膜，置入自制氣囊，注氣 450～900mL（平均700mL），擴張腹膜后間隙，放置3～5min后排氣退出氣囊，在此處引導下再于腋前、后線肋緣下0.5～1.0cm切開皮膚置入5mm或10mm Trocar，腋中線切口置入10mm Trocar后，充入二氧化碳氣體壓力至12～15mmHg，置入監(jiān)視鏡。進入腹膜后間隙，辨認腰大肌，沿腰大肌縱行切開Gerotaˊs筋膜，分離腎上極，在膈肌下方從背側向腹側分離，左側至腹主動脈，右側至下腔靜脈，于腎上極、膈肌及腹膜之間分離腎上腺，小心分離腎上腺腫瘤，然后尋找腎上腺中央靜脈，左側在腎上腺下極、右側在腎上腺內(nèi)側，予結扎釘結扎后切斷腎上腺中央靜脈，左側注意勿損傷腎靜脈，右側注意勿損傷下腔靜脈。若分離腎上腺中央靜脈困難，可先分離瘤體，待腫瘤完整游離，予以切除，常不需刻意處理中央靜脈。術中若發(fā)現(xiàn)腎上腺腫瘤包膜完整，可單純行腫瘤切除術；若腫瘤與腺體分離困難，則可行一側腎上腺全切除術或大部分切除。創(chuàng)面徹底止血，置入自制標本袋將切除組織經(jīng)擴大腋后線切口取出，腹膜后置入引流管1根。

2 結 果

本組38例均經(jīng)手術成功切除腫瘤，無手術死亡病例，無中轉開放手術者，無肝膽、脾腎、腸管等重要臟器損傷。手術時間45～160 min，術中出血量40～400mL，血壓波動范圍90～200/60～110mmHg，切除腫瘤直徑2.5～6.5cm，術后病理報告均為嗜鉻細胞瘤，住院時間5～9d。隨訪3～50個月，術后1個月內(nèi)血壓恢復正常患者36例，另2例血壓較術前低，但仍需口服降壓藥物，所有腫瘤均無復發(fā)。

3 討 論

雖然腹腔鏡切除腎上腺腫瘤已被公認為是治療腎上腺腫瘤的金標準，但腹腔鏡切除腎上腺嗜鉻細胞瘤因手術難度較大，仍未能在多數(shù)醫(yī)院普遍開展。并且其許多問題亟待解決，如腹腔鏡腎上腺嗜鉻細胞瘤切除術的適應證、完善的操作技術規(guī)范、氣腹對手術的影響、手術并發(fā)癥等問題，都制約了其臨床推廣。有學者［3］認為腎上腺嗜鉻細胞瘤血運豐富，腹腔鏡手術中氣腹和擠壓腫瘤的處理會誘發(fā)兒茶酚胺大量分泌，增加了手術的難度和風險。但有學者［4-5］研究腹腔鏡手術與開放手術的效果，比較其手術時間、術中失血量、血流動力學變化及術后恢復等方面，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術均優(yōu)于開放手術，并不增加手術的難度和風險，并發(fā)癥的發(fā)生率與開放手術無差別，甚至比開放手術低。本組38例均成功切除腫瘤，無中轉開放手術者，無手術死亡，無肝膽、脾腎、腸管等重要臟器損傷，并且術中血壓波動不大，術后恢復快，說明后腹腔鏡嗜鉻細胞瘤切除術是安全有效的。

腎上腺嗜鉻細胞瘤腹腔鏡手術的適應證為腫瘤直徑≤6cm者，因為瘤體較大時血運相應豐富，并且腫瘤＞6cm者易侵犯周圍組織，惡變幾率增加，手術風險和難度均加大。但Shen等［6］認為對于腹腔鏡手術經(jīng)驗豐富者，腫瘤大小不是惟一的指征，＞6cm者并非絕對手術禁忌證，應主要考慮腫瘤包膜是否完整，是否侵犯周圍組織。Hobart等［7］報道成功切除直徑＞10cm的腎上腺嗜鉻細胞瘤。我們早期選擇腫瘤小、包膜完整、手術難度相對小的病例，并且均由有豐富腹腔鏡經(jīng)驗的術者開展此項手術，隨著經(jīng)驗的積累和技術的改進，后期選擇難度更大的病例。本組有1例腫瘤直徑為6.5cm，但包膜完整，順利切除腫瘤。

對于腹腔鏡手術徑路，由于我們剛開展腹腔鏡手術均采用后腹腔鏡徑路，至今已有10余年，對后腹腔的解剖及操作已很熟悉，本組病例我們采取的均是后腹腔鏡徑路。但此路徑的缺點是操作空間較小，需要自制氣囊擴大腹膜后間隙，并在手術中擴大空間，操作難度較大；優(yōu)點是不干擾腹腔臟器，胃腸功能恢復快，尤其適用于有腹腔手術史患者。國外大都采用經(jīng)腹腔徑路，此徑路優(yōu)點是操作空間大，氣腹空間建立相對容易，操作難度相對較小；缺點是因腎上腺位于腹膜后，位置較深，尋找腎上腺較困難，并且干擾腹腔臟器，胃腸功能恢復慢，有腹腔手術史的患者相對禁忌［8］。所以，我們認為采用何種腹腔鏡徑路主要依據(jù)術者的習慣和經(jīng)驗，近年來我們亦有采用一次性Trocar直接穿刺。

后腹腔鏡嗜鉻細胞瘤手術的關鍵在于腫瘤的定位、暴露和游離，術前應進行充分的影像學檢查，明確腫瘤的位置以及與周圍組織的關系［9］。我們的經(jīng)驗結合文獻報道，總結后腹腔鏡腎上腺嗜鉻細胞瘤的操作要點：合理建立腹膜后間隙，位置要高；盡量清理腹膜后脂肪，以免影響后續(xù)的操作；尋找腎上腺重要的解剖標識為膈肌角及腎上極，先辨認腰大肌，切開Gerotaˊs筋膜，在腎上極、膈肌及腹膜之間尋找腎上腺，結合張旭等［10］提出的在腎上腺周圍有3個相對無血管區(qū)，可在這3個層面顯露腎上腺；在腎周筋膜與腎上腺周圍脂肪之間的相對無血管解剖間隙中分離腎上腺；為減少手術中對腫瘤的擠壓，可離瘤體表面分離腫瘤；尋找腎上腺中央靜脈，左側在腎上腺下極、右側在腎上腺內(nèi)側，若尋找腎上腺中央靜脈困難，可先游離瘤體，情況許可時再結扎中央靜脈。

我們對38例腎上腺嗜鉻細胞瘤行后腹腔鏡手術切除的臨床研究，并結合國內(nèi)外文獻報道說明后腹腔腎上腺嗜鉻細胞瘤切除術具有安全、微創(chuàng)、出血少、恢復快等特點，并且腹腔鏡有放大作用，可以進行精細操作。但其手術操作難度相對較高，對術者的要求更高，要有豐富的腹腔鏡手術經(jīng)驗，所以必須掌握好相應的手術指征。本組資料顯示，在手術技術成熟的前提下開展后腹腔鏡腎上腺嗜鉻細胞瘤切除術是安全可行的，隨著術者操作經(jīng)驗的逐漸積累，可在有條件的醫(yī)院推廣。

［1］盧慶，陳仕平.45例嗜鉻細胞瘤的臨床分析［J］.臨床泌尿外科雜志，2003，18（12）：711-713.

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［9］丘少鵬，陳羽，陳煒，等.腹腔鏡與開放手術治療腎上腺嗜鉻細胞瘤安全性的比較［J］.腹腔鏡外科雜志，2006，11（1）：43-44.

［10］張旭，傅斌，郎斌，等.后腹腔鏡解剖性腎上腺切除術［J］.中華泌尿外科雜志，2007，28（1）：5-8.

（本文編輯：趙麗潔）

R736.6

B

1007-3205（2012）11-1302-03

2012-02-21；

2012-03-26

盧慶（1974-），男，福建浦城人，福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學碩士，從事泌尿外科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.11.025