妊娠期接種疫苗的意義與風險

池里群（綜述），于景嫻（審校）

（北京市海淀區婦幼保健院藥劑科，北京 100080）

·綜 述·

妊娠期接種疫苗的意義與風險

池里群（綜述），于景嫻（審校）

（北京市海淀區婦幼保健院藥劑科，北京 100080）

孕婦；疫苗；接種；綜述文獻

接種疫苗是預防某些重大疾病的重要措施，可以有效預防傳染病，保障人們的身體健康。疫苗進入人體后，刺激機體的免疫系統，產生與之相應的抗體，從而起到提高人體免疫力，降低或抵制疾病病毒的作用。但對于妊娠期婦女，接種疫苗必須十分慎重，因為孕期注射某種疫苗相當于被動接受了外界的刺激，有可能造成不良影響，甚至導致胎兒發育異常。

1 疫苗種類

目前疫苗可分為減毒活疫苗、死疫苗和基因重組疫苗三大類。

1.1 減毒活疫苗：是用減毒或無毒力的活病原微生物制成。傳統制備方法是將病原體在培養基或動物細胞中反復傳代使其失去或明顯降低毒力，但保留免疫原性［1］。這類疫苗免疫效果良好、持久，除誘導機體產生體液免疫外還可產生細胞免疫。不足是疫苗在體內存在具有潛在的回復突變的危險。活疫苗用量較小，免疫持續時間較長。活疫苗的免疫效果優于死疫苗。目前已經在臨床使用的減毒活疫苗有卡介苗（預防結核病）、脊髓灰質炎疫苗（預防小兒麻痹癥）、麻疹減毒活疫苗、甲型肝炎減毒活疫苗、凍干甲型肝炎減毒活疫苗、凍干水痘減毒活疫苗、乙型腦炎減毒活疫苗、風疹減毒活疫苗、腮腺炎減毒活疫苗、口服脊髓灰質炎減毒活疫苗、口服狂犬病減毒活疫苗等。減毒活疫苗是弱毒或無毒，孕婦注射活疫苗，等于感染了活微生物，微生物有可能通過胎盤進入胎兒體內，雖然毒性已減弱，但不能保證對胎兒不感染。因此，一般認為，這類疫苗妊娠期婦女應避免接種。

1.2 死疫苗：又稱滅能疫苗或滅活疫苗，是選用免疫原性強的細菌、病毒、立克次體、螺旋體等，經人工大量培養，用物理或化學方法將其殺死后制成的疫苗。這種疫苗已失去毒力，但仍保持其免疫原性。死疫苗進入人體后不能生長繁殖，對人體刺激時間短，要獲得強而持久的免疫力，需要多次重復注射。常用的有傷寒、百日咳、鉤端螺旋體、斑疹傷寒、乙型腦炎等疫苗。孕婦接種死疫苗后，一般不會造成胎兒感染。這類疫苗，妊娠期婦女可以接種。

1.3 基因重組疫苗：借助基因重組技術而制備的疫苗。這類疫苗可以使機體產生抗體，又對機體無不良反應。基因重組疫苗又分為重組抗原疫苗、重組載體疫苗、DNA疫苗、重組活疫苗、雜交株活疫苗、基因缺失活疫苗等。常用的有人用禽流感疫苗、甲型H1N1流感疫苗、基因重組人類乳突病毒疫苗等。針對不同的基因重組疫苗，在非常需要的情況下，孕婦可以選擇性接種。

2 常見疫苗

針對預防某一種疾病的疫苗，由于不同的制備方法而生產出不同種類的疫苗。如預防流行性乙型腦炎疫苗就有滅活疫苗及減毒活疫苗兩種。實際上，妊娠期是否可以注射疫苗主要取決于所注射的疫苗是活疫苗還是死疫苗，是否增加母體負擔，是否對胎兒發育造成影響。以下就幾種常見疫苗進行探討。

2.1 乙型肝炎疫苗：我國是乙型肝炎高發地區，全球乙型肝炎病毒感染者約為3.5億，我國感染者占33%［2］，人群乙型肝炎病毒表面抗原檢出率高達10%左右［3］。除了血液途徑傳播外，母嬰垂直傳播也是乙型肝炎的重要傳播途徑之一，其中慢性感染者30% ～50%是通過母嬰傳播形成的［3-4］。宮內感染乙型肝炎病毒是導致出生后接種乙型肝炎疫苗失敗的主要原因［5-6］，如果新生兒存在感染，他們中85%～90%會發展成慢性乙型肝炎病毒攜帶者，其中25%嬰兒在成年后可能會轉化成肝硬化或肝癌。

接種乙型肝炎疫苗現在普遍采取0、1、6個月的接種程序，每次注射10～20μg（基因重組疫苗），高危人群可適當增大劑量，抗HBs陽轉率可達90%以上［7］。

目前可選擇的乙型肝炎疫苗包括重組（酵母）疫苗、重組（細胞）疫苗及乙型肝炎免疫球蛋白。

研究［8-9］表明，在妊娠期間應用乙型肝炎免疫球蛋白聯合乙型肝炎疫苗注射可明顯提高乙型肝炎病毒母嬰垂直傳播阻斷率，對減少胎兒宮內感染率，降低嬰兒慢性感染率和免疫失敗率均有重要意義。

2.2 甲型肝炎疫苗：甲型肝炎也是我國常見傳染性疾病之一，甲型肝炎病毒可以通過食物、水源和直接接觸傳播，日常生活接觸多為散發，集中暴發多由于水源污染，有一定地域性、簇集性［5，10］。而妊娠期因為內分泌改變和營養需求量增加，肝臟負擔加重，抵抗病毒的能力減弱，極易被病毒感染。

在甲型肝炎流行區，孕婦接種甲型肝炎疫苗還是有必要的。目前常用的甲型肝炎疫苗包括國產甲型肝炎減毒活疫苗和甲型肝炎滅活疫苗。孕婦接種滅活甲型肝炎疫苗是安全。已經受到或可能受到甲型肝炎感染的孕婦可以同時給予人血或人胎盤2種球蛋白。

2.3 流感疫苗：流行性感冒簡稱流感，是由流感病毒引起的一種急性呼吸道傳染病，傳染性強，發病率高，容易引起暴發流行或大流行。孕婦是一個特殊群體，因生理狀況特殊已成為流感高危人群，一旦感染流感很容易發展成為重癥和危重癥，同時可能誘發原有基礎性疾病，甚至導致早產、胎兒窘迫、胎死宮內、孕產婦死亡，應給予高度重視。

人群對流感普遍易感，而妊娠期婦女易發展為重癥，治療無特別有效的方法，在流感大流行期間接種流感疫苗是預防流感發生與傳播的最佳方式［11-12］。在懷孕期間接種滅活流感疫苗是安全的，目前并沒有證據顯示孕婦在妊期娠接種疫苗可導致胚胎發育異常。疾控專家指出，孕婦也可打疫苗，流感疫苗對胎兒不會有不良影響，而且能避免流感給母嬰帶來更多的傷害。

特別指出，與季節性流感和歷次流感大流行相似，甲型H1N1流感大流行過程中，孕婦感染甲型H1N1流感的風險增高，孕婦甲型H1N1流感的患病率、病死率增高，易繼發嚴重并發癥。因此，基于療效-風險評估，無接種禁忌證的孕婦，妊娠各期提倡接種甲型H1N1流感疫苗［13］。

鑒于懷孕3個月以內的孕婦因為胎兒情況還不穩定，最好避免注射流感疫苗。計劃懷孕的女性最好在孕前3個月注射流感疫苗。目前流感疫苗主要有裂解疫苗、亞單位疫苗及滅活疫苗。最好選擇滅活疫苗，免疫時效1年左右。

2.4 破傷風類毒素：我國新生兒破傷風發病率較高，病死率也很高，是威脅新生兒生命的一大因素。據報道［14］，北京市1998年育齡期婦女破傷風抗體陽性率僅為66.39%，且隨著年齡的增長而下降。而對育齡期婦女免疫接種破傷風類毒素，可提高破傷風抗體水平及降低和消除新生兒破傷風發病，也是控制破傷風的主要措施［15］。目前，破傷風類毒素和破傷風抗毒素疫苗孕婦均可注射。長期未注射破傷風類毒素和百白破疫苗者，受外傷又可能感染破傷風時，應及時注射破傷風抗毒素以應急。無免疫力的孕婦應及時注射破傷風類毒素或百白破疫苗，以防止感染。

類毒素注射母體后會產生抗體，同時母體血液中的抗體可通過胎盤進人胎兒血中，嬰兒出生后血中即有抗體，故為孕婦接種破傷風類毒素是預防新生兒破傷風行之有效的方法，對新生兒也有保護作用［16］。

倘若孕婦已染上破傷風，可用人血破傷風免疫球蛋白進行治療。不宜使用破傷風類毒素以免引起不良的過敏反應。

2.5 狂犬疫苗：狂犬病是致命性疾病，發病后的病死率幾乎100%［17］，中國是當今受狂犬病危害最為嚴重的國家之一，發病例數僅次于印度，居世界第2位［18］。我國主要傳染源是病犬，85% ～95%狂犬病由病犬傳播，其次是貓、豬、牛、野獸等溫血動物，近10年來狂犬病疫情又有抬頭和迅速回升的趨勢［19］。

至目前為止，世界上仍未有一種有效治療狂犬病的方法。因此在狂犬病流行區，孕婦若被狗或其它動物咬傷，或在非流行區被瘋狗或疑似瘋狗的動物咬傷，惟一有效的預防手段就是接種狂犬疫苗，對于嚴重咬傷者應即刻注射狂犬免疫球蛋白或注射抗狂犬病血清（每千克體質量 40個 U或 0.5～1.0mL），然后再按程序注射狂犬疫苗。

目前研究［20］已表明，合格的狂犬病疫苗不會對孕婦產生不良影響，也不會影響胎兒，也未發現狂犬病疫苗引起流產、早產或致畸現象。

2.6 風疹疫苗：風疹是由風疹病毒引起的急性呼吸道傳染病。妊娠期感染風疹病毒可引起流產、早產，并通過胎盤傳染給胎兒，胎兒生長受限或先天性風疹感染造成慢性風疹綜合征患兒出生，可能會導致胎兒先天性畸形、先天性耳聾等，故妊娠期風疹病毒感染應予重視［21］。調查表明，感染風疹病毒與未感染風疹病毒的妊娠婦女相比，其死產和自然流產要高2～4倍［22］。我國風疹病毒免疫狀況調查表明，育齡婦女易感率平均為4.5%，較日本及歐美國家低［23］。不同孕齡，先天性風疹感染率不同，孕齡越早，感染胎兒的機會越大。據報道［24］，在孕11周以內感染率為90%，＞11～14周為67%，＞14～16周為47%。

提倡孕前接種風疹疫苗，是目前預防、控制風疹流行和先天風疹綜合征發生的最有效措施［25］。風疹疫苗為減毒活疫苗，在理論上有可能將風疹疫苗病毒傳播給胎兒，所以孕婦禁止接種風疹疫苗。而準備懷孕的婦女在接種風疹疫苗后3個月內不宜懷孕。注射時間，至少在孕前3個月。免疫效果有效率在98%左右，可達到終身免疫。多數西方國家采用麻、腮、風三聯疫苗，對12～18個月齡幼兒給予基礎免疫，然后于12歲左右再接種1針，簡稱麻、腮、風基免二針法。這種方法將對阻止母嬰風疹病毒的傳播起到積極的作用。

我國尚無統一的方案，麻、腮、風三聯疫苗已經在一些地方開始自選免疫。對孕前女性常規做風疹病毒抗體測定，積極干預風疹病毒感染十分必要。

2.7 水痘疫苗：水痘對妊娠期婦女和胎兒的危害都非常大，早孕期感染水痘可導致胎兒先天性水痘或新生兒水痘，甚至可能導致先天畸形發生［26］。如果懷孕晚期感染水痘可能導致孕婦患嚴重肺炎，甚至危及生命。

目前，水痘疫苗為減毒活疫苗，妊娠期禁用。建議準備懷孕的女性至少應該在受孕前3個月注射水痘疫苗。免疫時效可達10年以上。

2.8 其他疫苗：此外，卡介苗、脊髓灰質炎糖丸疫苗、百白破三聯疫苗、乙型腦炎疫苗（簡稱乙腦疫苗）、流行性腦脊髓膜炎疫苗（簡稱流腦疫苗）都已納入免疫計劃，應該在成年之前注射完畢。

3 妊娠期接種疫苗遵循的原則

3.1 遵循至少在受孕前3個月接種的原則：預防某種病毒傳染最佳的方法便是懷孕之前注射疫苗，并且，注射疫苗也需有適度時間要求。風疹、水痘、流行性感冒、甲型肝炎疫苗一般應該在計劃妊娠前的3個月注射，因為注射疫苗后通常需3個月時間人體才可以生出抗體，妊娠時身體內的疫苗病毒才可以徹底消失，不會對胎兒造成傷害。而乙型肝炎疫苗應在計劃妊娠前最少9個月注射才能保障安全免疫。

3.2 在特定情況下，依據疾病相關危險性權衡利弊選擇：某些疾病的發生是無法全部通過自身免疫預防與抵制的，針對較常見、集中暴發、危害最大、免疫確實有效的疾病最直接、最有效的辦法就是注射疫苗。所以，有時需要評估疾病相關危險性及對胎兒的影響而作出最終選擇是否接種疫苗。

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（本文編輯：劉斯靜）

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1007-3205（2012）09-1113-04

2012-02-25；

2012-05-10

池里群（1973-），男，河北玉田人，北京市海淀區婦幼保健院主管藥師，理學學士，從事臨床藥學研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.09.050