原發(fā)性痛經(jīng)血瘀證實(shí)質(zhì)及活血化瘀研究

孫桂芳，王佩娟

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210046；2.江蘇省中醫(yī)藥研究院，江蘇 南京 210028)

原發(fā)性痛經(jīng)是由生殖器官的非器質(zhì)性病變引起的行經(jīng)前后或經(jīng)期出現(xiàn)下腹疼痛、墜脹，伴有腰酸或其他不適。屬中醫(yī)“經(jīng)行腹痛”范疇，臨床以血瘀證多見，治療當(dāng)以“活血化瘀”為法。近年關(guān)于血瘀證實(shí)質(zhì)及活血化瘀法治療本病的機(jī)制研究取得較大進(jìn)展，為本病的中西醫(yī)結(jié)合治療提供了客觀依據(jù)，現(xiàn)就其研究進(jìn)展概述如下。

1 原發(fā)性痛經(jīng)發(fā)病機(jī)制

現(xiàn)代研究認(rèn)為，本病的發(fā)生主要與月經(jīng)期子宮內(nèi)膜中前列腺素(PG)，主要是PGF2α/PGE2的比例增高有關(guān)。PGF2α促進(jìn)子宮平滑肌收縮，血管痙攣，使局部缺血缺氧而致痛，PGE2則相反。分泌期子宮內(nèi)膜在孕酮(P)的作用下，合成PG的能力增強(qiáng)，且該比例升高,月經(jīng)期在溶酶體酶的作用下PG大量釋放， PGF2α水平升高引起痛經(jīng)[1]。其他如加壓素(AVP)、催產(chǎn)素(OT)、內(nèi)皮素(ET)及鈣離子(Ca2+)等均可直接或間接作用于子宮平滑肌及血管引起收縮，加重痛經(jīng)。另外神經(jīng)、免疫及精神等因素均可通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)刺激盆腔疼痛纖維致痛經(jīng)[2-3]。

2 原發(fā)性痛經(jīng)的血瘀證實(shí)質(zhì)

2.1 血管內(nèi)皮細(xì)胞改變 血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷是月經(jīng)病寒凝血瘀證形成的實(shí)質(zhì)所在[4]。血瘀證時血管內(nèi)皮細(xì)胞呈多角形鑲嵌狀排列，胞質(zhì)見暗色顆粒，胞體內(nèi)液泡增多，少數(shù)細(xì)胞核扭曲，線粒體腫脹[5]。

血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)分泌異常則是病理基礎(chǔ)之一[4]。內(nèi)皮細(xì)胞分泌的血管活性因子主要有：1)血栓素A2/前列環(huán)素(TXA2/PGI2)，前者引起血小板聚集，血管收縮，后者則相反。生理狀況下，二者保持動態(tài)平衡，共同維持循環(huán)通暢。二者不穩(wěn)定，隨即轉(zhuǎn)化為穩(wěn)定的代謝產(chǎn)物血栓素B2(TXB2)和6-酮-前列腺素F1α(6-keto-PGF1α)。血瘀證患者經(jīng)血中TXB2含量增高，而6-keto-PGF1α含量降低[6]；2)ET/NO，已被列為血瘀證診斷參考指標(biāo)之一[4]。ET是作用最強(qiáng)的縮血管物質(zhì)，NO作用相反。二者平衡共同維持血管正常的舒縮功能。NO具有協(xié)同PGI2抑制血小板聚集，對抗TXA2引起的血小板激活，防止血栓形成的作用。血瘀證時NO水平顯著降低，而ET水平明顯升高[7]，且存在內(nèi)皮素基因(ET-1mRNA)高表達(dá)及組成型一氧化氮合成酶基因(cNOSmRNA)低表達(dá)[8]；3)組織型纖溶酶原激活物/組織型纖溶酶原激活物抑制劑(t-PA/PAI)，t-PA使纖溶酶原激活，發(fā)揮纖溶作用，PAI作用相反。血瘀證患者t-PA活性顯著降低，而PAI活性顯著升高[9]。

2.2 血小板活化功能亢進(jìn) 病理情況下，處于靜止?fàn)顟B(tài)的血小板被激活，使原來位于顆粒膜上的糖蛋白，即血小板活化分子得以釋放入血，通過影響血液循環(huán)及微循環(huán)，血液流變學(xué)及血栓形成等多途徑，促進(jìn)血瘀證形成。其中血小板-α顆粒膜蛋白(GMP-140)具有介導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞及活化的血小板與炎性細(xì)胞的黏附的功能，致使血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷和功能紊亂，從而啟動與擴(kuò)大血栓的形成，可反映血瘀證共同的病理改變[10]。血小板活化因子(PAF)是血小板活化劑，血小板活化因子乙酰水解酶(PAF-AH)則能使PAF失去活性，二者的動態(tài)平衡對維持PAF的正常活性起重要作用。原發(fā)性痛經(jīng)血瘀證患者PAF水平升高，PAF-AH水平降低[11]。

2.3 血液流變學(xué)異常 研究[12]證實(shí)血液黏度增加可使循環(huán)減慢，局部缺氧而疼痛。血瘀證伴有全血及血漿黏度升高，紅細(xì)胞及血小板電泳時間延長，紅細(xì)胞變形性下降，血小板凝聚性和黏附性增強(qiáng)，體外血栓形成的重量及長度增加，纖維蛋白原增高等。其中全血黏度、紅細(xì)胞壓積、紅細(xì)胞變形性對于血瘀證的診斷具有代表性及較好的區(qū)分能力[13]。血小板聚集性、黏附性的異常與血瘀證的相關(guān)性已普遍公認(rèn)[4]。

2.4 微循環(huán)障礙 甲襞及球結(jié)膜微循環(huán)的改變可間接反應(yīng)微循環(huán)改變[14]。血瘀證時甲襞微循環(huán)障礙表現(xiàn)為：管襻扭曲變形、入枝、出枝口徑痙攣?zhàn)兗?xì)、紅細(xì)胞聚集及襻周出血[15]。球結(jié)膜表現(xiàn)為：血管粗細(xì)不均，動靜脈管徑比值增加，微血管迂曲螺旋，網(wǎng)交點(diǎn)增多、色暗，可見微血管瘤、出血及缺血區(qū)，呈緩流、粒緩流，甚至擺動[16]。

2.5 血流動力學(xué)改變 血流動力學(xué)障礙可致血瘀證，影像學(xué)檢查常用于血流動力學(xué)的檢測，可作為血瘀證診斷方法之一。超聲檢查發(fā)現(xiàn)原發(fā)性血瘀證痛經(jīng)患者子宮微小動脈的阻力指數(shù)(RI)和搏動指數(shù)(PI)升高，血流灌注降低[17]。

其他如Ca2+，卵巢結(jié)構(gòu)與功能變化，免疫障礙及微量元素改變等均可通過影響上述1種或幾種環(huán)節(jié)，影響血液循環(huán)，促進(jìn)血瘀證的形成，致使子宮局部缺血缺氧而疼痛[18-21]。

3 活血化瘀法治療痛經(jīng)的機(jī)制

3.1 常用的活血化瘀方藥 少腹逐瘀湯及香附四物湯均可通過以下環(huán)節(jié)緩解痛經(jīng)：1)拮抗縮宮素引起的子宮收縮；2)影響血液流變學(xué)指標(biāo)；3)抑制環(huán)氧化酶-2(COX-2)酶活性而降低PGF2α；4)調(diào)節(jié)卵巢激素水平，此外少腹逐瘀湯尚可改善患者甲襞微循環(huán)[22-25]。

溫經(jīng)湯可通過：1)調(diào)節(jié)血管舒縮功能，顯著降低經(jīng)血中ET、TXB2及卵巢組織勻漿中ET含量，升高經(jīng)血中NO、6-keto-PGF1α及卵巢組織勻漿中NO含量；2)改善子宮卵巢組織結(jié)構(gòu)，升高經(jīng)血中E2及血清中E2、P、T的含量，治療寒凝血瘀痛經(jīng)[26-27]。

失笑散可顯著改善子宮血流動力學(xué)，降低子宮微小動脈PI和RI，增加血流灌注，降低血液黏稠度而止痛[17]。

3.2 針灸 電針能改善盆腔血液循環(huán)；改善血液流變性；降低血液黏滯度及紅細(xì)胞聚集性而止痛。艾灸可降低PGF2α/PGE2；抑制子宮收縮；增加白細(xì)胞數(shù)量并增強(qiáng)其功能；調(diào)節(jié)血管舒縮：升高NO含量，降低ET含量[28-30]。

3.3 推拿 推拿可改善子宮血液循環(huán)；降低子宮血流PI、RI及收縮期峰值/舒張末期谷值(A/B)值；升高血漿和腦脊液中的內(nèi)啡肽含量[31]。

4 討論

原發(fā)性痛經(jīng)的發(fā)生與以PG為主的內(nèi)分泌、神經(jīng)、免疫等因素密切相關(guān)，臨床以血瘀證多見，治宜活血化瘀。關(guān)于血瘀證實(shí)質(zhì)涉及的血管內(nèi)皮細(xì)胞、血小板活化及血液流變學(xué)等方面，構(gòu)建了血瘀證實(shí)質(zhì)的基本框架，活血化瘀法機(jī)制的研究主要圍繞調(diào)節(jié)PG等物質(zhì)水平及改善血瘀證實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等方面開展，取得了較大進(jìn)展。目前存在的不足是，原發(fā)性痛經(jīng)血瘀證實(shí)質(zhì)的臨床研究甚少，而動物實(shí)驗(yàn)研究中尚未建立病證結(jié)合的動物模型，按照相同方法制造出的不同疾病同一證型模型，是否能代表該證型所有疾病的特點(diǎn)尚待進(jìn)一步研究。

[1]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:318-319.

[2]鮑邢杰.四物湯類方治療婦科血瘀證的物質(zhì)基礎(chǔ)及配伍規(guī)律研究-少腹逐瘀湯及其組方藥材的效應(yīng)物質(zhì)基礎(chǔ)研究[D].江蘇大學(xué)碩士學(xué)位論文,2008.

[3]區(qū)佩珩.從方藥統(tǒng)計探討痛經(jīng)證型及方劑配伍規(guī)律[D].成都中醫(yī)藥大學(xué)碩士學(xué)位論文,2006.

[4]中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會活血化瘀專業(yè)委員會.血瘀證中西醫(yī)結(jié)合診療共識[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2011,31(6):839-840.

[5]陳云波,王奇,王培訓(xùn),等.血瘀證兔模型血管內(nèi)皮細(xì)胞培養(yǎng)的形態(tài)結(jié)構(gòu)改變初探[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志,1995,5(5):12-16.

[6]蘇健,杜慧蘭.月經(jīng)病寒凝血瘀證與血栓素A2和前列環(huán)素關(guān)系的臨床研究[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志,2008,14(3):214-215.

[7]榮曉鳳,李榮亨,呂霞.氣虛血瘀證大鼠NO、ET、TXB2、6-keto-PGF1α的變化及意義[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志,2009,15(12):914-916.

[8]陳云波,侯孟君,王奇,等.血瘀證兔血清對培養(yǎng)的血管內(nèi)皮細(xì)胞活性因子基因表達(dá)的影響[J].廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2001,18(2):100-103.

[9]張道杰,吳玉生.血瘀證患者血液纖溶性及血細(xì)胞參數(shù)變化研究[J].實(shí)用中醫(yī)藥雜志,1998,14(8):134-135.

[10]施賽珠,石志蕓,陳劍秋,等.血瘀證與血小板活化的關(guān)聯(lián)研究[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志,1996,2(4):22-24.

[11]楊愛萍,陳群.原發(fā)性痛經(jīng)患者瘀血舌象與血小板活化因子及血小板活化因子乙酰水解酶關(guān)系[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2011,31(3):331-333.

[12]趙寧俠,郭瑞林,任秦有,等.艾灸三陰交穴對健康人血液流變學(xué)及紅細(xì)胞聚集指數(shù)的影響[J].云南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2003,26(4):31-32.

[13]姚魁武,王階,朱翠玲,等.血瘀證患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)診斷貢獻(xiàn)度比較研究[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志,2010,5(1):42-44.

[14]田牛,李玉珍,劉育英.血瘀證的微循環(huán)研究[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2001,21(4):248-249.

[15]李仲平,王瑩,史滿金,等.溫經(jīng)散寒祛瘀法治療原發(fā)性痛經(jīng)對患者甲襞微循環(huán)的影響[J].四川中醫(yī),2008,26(8):85-86.

[16]李伶俐,謝建祥,吳銳,等.血瘀證相關(guān)疾病的球結(jié)膜微循環(huán)臨床研究進(jìn)展[J].實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床,2006,6(5):93-94.

[17]于杰.失笑散加味對血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)患者子宮血流動力學(xué)的影響[J].福建中醫(yī)藥,2010,41(6):9-10.

[18]駱歡歡.婦科血瘀證的研究進(jìn)展及活血化瘀對血瘀證模型大鼠影響的實(shí)驗(yàn)研究[D].廣州中醫(yī)藥大學(xué)碩士學(xué)位論文,2005.

[19]王階,姚魁武.血瘀證證候?qū)嵸|(zhì)研究進(jìn)展與思考[J].中國醫(yī)藥學(xué)報,2003,18(8):490-491.

[20]劉雅,李曉輝.氣虛血瘀證大鼠現(xiàn)代醫(yī)學(xué)表征及免疫功能初探[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報,2009,15(1):4-7.

[21]金哲,魏愛平,王阿麗.婦科血瘀證與6種微量元素關(guān)系初探[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,1996,19(6):39-39.

[22]朱敏,華永慶.四物湯對小鼠離體子宮收縮模型的生物效應(yīng)及物質(zhì)基礎(chǔ)評價研究[J].南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2008,24(4):245-247.

[23]宿樹蘭,段金廒,王團(tuán)結(jié),等.少腹逐瘀湯對寒凝血瘀大鼠模型血液流變性及卵巢功能的影響[J].中國實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志,2008,14(12):43-45.

[24]劉培,宿樹蘭,周衛(wèi),等.香附四物湯與四物湯對急性血瘀模型大鼠血液流變性及卵巢功能的影響[J].中國實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志,2010,16(8):124-126.

[25]賀金,李仲平,熊愛蓮,等.針?biāo)幒嫌弥委煂υl(fā)性痛經(jīng)患者甲襞微循環(huán)的影響[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志,2008,14(6):445-447.

[26]蘇健,杜惠蘭.加減溫經(jīng)湯對月經(jīng)病寒凝血瘀證患者血管舒縮功能的影響[J].中醫(yī)雜志,2008,49(4):323-325.

[27]成秀梅,杜惠蘭,李丹,等.溫經(jīng)湯對寒凝血瘀型大鼠卵巢舒-縮因子的影響[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志,2009,15(10):762-763.

[28]任蓉,莊禮興.電針對原發(fā)生痛經(jīng)子宮動脈血流動力學(xué)和血液流變學(xué)的影響[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊,2010,28(3):649-651.

[29]孫立虹,藹建軍.隔物灸神闕、關(guān)元穴對原發(fā)性痛經(jīng)患者血清PGF2α、PGE2含量及其比值的影響[J].南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2010,26(2):108-110.

[30]唐照亮,宋小鴿.艾灸對寒凝血瘀證大鼠血漿內(nèi)皮素及一氧化氮的影響[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志,2002,8(3):57-58.

[31]王強(qiáng).推拿治療原發(fā)性痛經(jīng)寒凝血瘀證的臨床觀察和機(jī)理研究[D].山東中醫(yī)藥大學(xué)碩士學(xué)位論文,2009.