培養(yǎng)臨床思維能力的病理生理學教學探索

岳鶴聲，王海蛟，高風蘭，于海英，岳麓旭，王 寧

（漯河醫(yī)學高等專科學校：1.病理生理學教研室；2第一附屬醫(yī)院外科，河南漯河462002）

在生物－心理－社會醫(yī)學模式下，臨床能力的培養(yǎng)是醫(yī)學教育改革的重心。臨床能力是在臨床工作中最常用、最基本、最具有代表性和遷移性的臨床活動，是醫(yī)學各專業(yè)素質(zhì)的核心內(nèi)容。而臨床思維能力是運用現(xiàn)有的醫(yī)學理論、技能和經(jīng)驗，對疾病現(xiàn)象進行學習、調(diào)查、分析、推理、綜合、判斷等一系列的認知過程，是認識、診斷疾病的重要能力［1－2］。如何幫助學生盡早地走進醫(yī)學領域，提高臨床思維能力，是每一位醫(yī)學教育者始終關心的問題。

1 引入臨床理念，設置臨床突出臨床能力培養(yǎng)的教學目標和任務，提高技能

早期接觸臨床是病理生理學的性質(zhì)與任務，由此，為引入早期接觸臨床理念，本研究把原有的教學目標任務由原來的掌握、熟悉、了解內(nèi)容改為現(xiàn)在的識記、理解和應用。探索在新形勢下學生臨床能力培養(yǎng)的途徑和方法，加強學生臨床思維能力的培養(yǎng)，如疾病概論的教學目標如下［3］，3。識記：（1）能正確認識健康、亞健康、疾病的概念；疾病發(fā)生的原因、條件和誘因。（2）能正確闡述病理生理學的主要任務；疾病發(fā)生發(fā)展的一般規(guī)律；疾病發(fā)生、發(fā)展的基本機制。（3）能準確地說出腦死亡的概念及判定標準。理解：（1）能用自己的語言解釋《病理生理學》學習的重點是認識患病機體生命活動的規(guī)律。（2）能知道疾病是如何發(fā)生的，為什么會發(fā)生？舉例說明。（3）能夠認識病因在疾病發(fā)病中的特異性作用和在疾病的預防、診斷、治療中的意義。應用：（1）結(jié)合已學習的有關正常人體學的知識，掌握疾病時功能代謝變化的共同規(guī)律，為臨床各學科的學習奠定堅實的理論基礎。（2）運用病理生理學基礎知識，認識患病時機體功能代謝的變化與臨床表現(xiàn)的關系，做好應做的臨床或護理工作以利和患者的溝通。（3）能客觀地分析任何疾病的發(fā)生都是有原因的，其治療的第一原則也是病因治療。由此，根據(jù)新的教學目標，又提出結(jié)合臨床且又與前期病理學已講內(nèi)容相聯(lián)系的任務引入［3］，3：患者，男，52歲，有“冠心病”6年，多日緊張工作后，突發(fā)胸骨后劇痛4小時，伴大汗淋漓，血壓80／58 mm Hg，心率130次／分，面色蒼白，四肢濕冷，心電圖示急性廣泛前壁心肌梗死。設置結(jié)合臨床突出臨床思維能力培養(yǎng)的教學目標和任務，本研究經(jīng)過了應屆學生的實踐探索，發(fā)現(xiàn)能夠更好地調(diào)動學生的學習興趣和熱情，培養(yǎng)學生分析問題、解決問題及提高臨床思維的能力，也可以促進教師綜合教學能力的提升，并進一步提高課程的教學質(zhì)量。

目前，病理生理學主要講的是普遍規(guī)律，如何把知識用于具體臨床患者的分析，本研究采用臨床病例為切入點，突出真實的臨床情景，取得了一定的效果，如酸堿平衡紊亂一章所提任務是認識和判斷酸堿平衡紊亂［3］，42：某肺心病合并腹瀉患者血氣分析測得pH 7.24，PaCO262mm Hg，HCO3－26mmol／L，Na＋137mmol／L，Cl－89mmol／L。請您完成以下任務：（1）根據(jù)pH的變化判斷是酸中毒還是堿中毒？（2）根據(jù)病史和原發(fā)性失衡判斷是呼吸性還是代謝性酸、堿中毒？（3）依代償規(guī)律和代償調(diào)節(jié)的方向性判斷是單一性還是混合型酸堿失衡？（4）根據(jù)AG判斷代謝性酸中毒的類型及混合型酸堿平衡紊亂？（5）該患者的治療和護理中您作為醫(yī)生或護士應重點觀察和注意什么？

為拓展臨床思維，本研究在相關章節(jié)中如發(fā)熱、呼吸功能不全、心功能不全與缺氧進行橫向啟發(fā)，緊密聯(lián)系貫穿，并適時提出新的任務拓展臨床思維，如在心功能不全中又進一步提出［3］，195：據(jù)世界衛(wèi)生組織預測，至2020年以心力衰竭及腦卒中為代表的心、腦血管病將成為全球第一位的致死和致殘原因，心功能不全的防治已成為關系人口健康的重要公共衛(wèi)生問題，因此，認識和掌握心功能不全的原因和誘因及發(fā)病機制，學會運用科學的防治方法對后期臨床課程具有重要的指導意義。其任務：（1）請根據(jù)冠心病、高血壓病、肺心病的病理變化，指出引起心力衰竭的發(fā)生機制？（2）學習本章第一節(jié)內(nèi)容，知道怎樣才能預防心力衰竭的發(fā)生與發(fā)展？（3）學習本章第二節(jié)內(nèi)容，認識神經(jīng)－體液調(diào)節(jié)機制激活是心功能減退時調(diào)節(jié)心內(nèi)與心外代償與適應的基本機制，也是導致心力衰竭發(fā)生與發(fā)展的關鍵途徑。（4）根據(jù)心力衰竭臨床表現(xiàn)的病生基礎，記住心輸出量減少和靜脈淤血的表現(xiàn)及對機體的影響。

將臨床職業(yè)行動與課程知識融合，設置課程的教學任務。依據(jù)職業(yè)崗位的需求，設置“任務目標”、“任務引入”、“項目考核”等內(nèi)容。體現(xiàn)病理生理學是一門運用基礎醫(yī)學知識以認識疾病的“整合”性的學科。其目的是在醫(yī)學教學中重視綜合分析及運用知識的訓練，即思維能力的培養(yǎng)。

2 統(tǒng)籌教材內(nèi)容，開好課，提高臨床思維能力

統(tǒng)籌教材內(nèi)容，開好課，把異常的功能代謝變化與臨床的關系即功能的異常為臨床上的癥狀，代謝的異常與臨床檢驗改變密切相關［4］，弄明白是從正常到異常學習機體功能和代謝的變化，是透過癥狀這一表面現(xiàn)象看病理生理改變的異常本質(zhì)，比較與已學過的課程如人體解剖學、組織胚胎學和病理學這些以形態(tài)學為基礎的課程的不同與有機結(jié)合，遵循一定的規(guī)律，去推斷并記憶。但客觀的地分析任何疾病的發(fā)生都是有原因的，其最可靠的診斷是病因診斷，最有效的預防是病因預防，每一疾病的第一治療原則也是病因有效治療。這種融會貫通的方法教師再結(jié)合后面章節(jié)中的內(nèi)容運用啟發(fā)授課，學生更容易記住知識點，達到預期的效果。所以要改變死記硬背的學習方法，用辨證、變化、發(fā)展和聯(lián)系生理學的觀念以及抽象思維的方法去學習。要轉(zhuǎn)變思維方式，學會辨證地推理。與此同時，強調(diào)教師授課的重要性在開課的體現(xiàn)和向臨床過渡的思維授課藝術，融課程為一體，凸顯人體是一個有機整體，對老師的要求很高，我們采用集體說課、備課，集集體智慧、力量于一人，縮小了個人力量有限的能力范圍，起到很好的教學效果。同時，前期和后期課程的聯(lián)系應用對啟發(fā)思維亦起至關重要的作用，否則事半功倍，存在問題是教師授課輔導付出多，涉及考評及實惠，連帶著教師的考評體系要從重視科研到重視教學水平上來。

3 病理生理學與臨床學科的有機結(jié)合，為學生臨床能力的培養(yǎng)奠定基礎

突破病理生理學原有教學內(nèi)容界限，貼近專業(yè)，理論密切聯(lián)系臨床，根據(jù)學生的學習規(guī)律和內(nèi)容的邏輯排序統(tǒng)籌安排任務目標。緊緊圍繞專業(yè)崗位實際工作任務的需要選擇教學內(nèi)容，以“必需、夠用”為度，以“應用”為旨，力求做到“少而精”，以點帶面，同時使教學內(nèi)容相互鋪墊、滲透與銜接更具適用性，聯(lián)系“水電解質(zhì)代謝紊亂”、“缺氧”、“發(fā)熱”、“休克”、“呼吸功能不全”、“心功能不全”為高職高專護理專業(yè)學生學習病理生理學更為重要的基礎理論，專業(yè)授課時需做較為深入細致的講述。為此，抓住關鍵章節(jié)，提綱挈領，融會貫通，如缺氧的章節(jié)，看似簡單，但知識點卻對后面章節(jié)的學習卻有很重要的提綱作用。其缺氧的四種類型：乏氧性、血液性、循環(huán)性和組織性缺氧。提示“休克”、“心力衰竭”引起循環(huán)性缺氧，“呼吸衰竭”可引起乏氧性缺氧；學習“休克”、“心功能衰竭”、“呼吸衰竭”章節(jié)，回顧缺氧的類型，且這些病理過程的代償機制與缺氧時機體功能、代謝改變相聯(lián)系，如能潛心結(jié)合起來學習，可以融會貫通，把復雜的問題簡單化，便于強化學習和聯(lián)想記憶。在學習“心功能不全”時會講述心性水腫發(fā)生的機制和臨床表現(xiàn)，這時就應復習和運用前面課程中“水腫”發(fā)生機制的知識，分析出現(xiàn)心性水腫的機制與臨床的聯(lián)系，左心衰時引起的呼吸困難與臨床查房時望診的聯(lián)系，使呼吸困難的發(fā)生機制更加明確即肺充血、水腫，肺充血、水腫又是臨床患者的X光胸片投影顯示的肺紋理增粗和出現(xiàn)影像的重要病理學基礎。引導學生認識功能改變要聯(lián)系臨床患者的癥狀，代謝異常聯(lián)系臨床輔助檢驗，形態(tài)結(jié)構(gòu)改變聯(lián)系體征及影像投影，如心功能不全時的離心性肥大，適用X線投影及叩診檢查，向心性肥大則適用心電圖檢查而不適用X線及叩診檢查，從而提高了學習結(jié)合臨床的興趣和愛好，培養(yǎng)了臨床思維能力與自覺學習探索和追求知識的精神。這樣既復習了已學的內(nèi)容，并運用到解決問題的過程中，新的內(nèi)容也因此變得容易記憶，同時也讓學生認識到該課程的知識在后期臨床課程中的重要性［1－6］。

4 引入“轉(zhuǎn)化醫(yī)學”新概念的理念，追求課程的高境界，加強臨床思維能力的提高

轉(zhuǎn)化醫(yī)學的核心思想是要打破基礎醫(yī)學與臨床醫(yī)學、藥物研發(fā)之間的固有格局，將基礎醫(yī)學研究所獲得的知識、成果快速轉(zhuǎn)化為新的臨床治療理論、方法、新的治療技術和開發(fā)出新的有效藥物［5］。轉(zhuǎn)化醫(yī)學的理念，非常明確地表明它從基礎到臨床，兩者緊密關聯(lián)。將基礎研究所獲得信息轉(zhuǎn)變成可應用于臨床的有效手段，發(fā)揮其溝通基礎醫(yī)學與臨床醫(yī)學的橋梁作用，是病理生理學的性質(zhì)與任務，培養(yǎng)臨床思維能力為目標的病理生理學教學模式與轉(zhuǎn)化醫(yī)學的理念相一致，為此，將病理生理學的研究、發(fā)展與臨床結(jié)合的重要性和適用性關系闡明清楚，提高對課程的認知，如對心力衰竭的認識，20世紀80年代前，認為是由于心肌氧供需平衡障礙，使心排出量減少，腎代償性鈉水潴留而致水腫，治療決策為強心、利尿；80年代認為心臟前后負荷加重是致心力衰竭的重要原因，血管擴張劑被廣泛用于臨床；隨后，研究證實代償過程中出現(xiàn)的交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮的持續(xù)會產(chǎn)生損傷作用，于是采用了β－受體阻滯劑（美托洛爾）和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（卡托普利）針對性治療；90年代證實心臟重塑才是心力衰竭發(fā)生的重要原因，其過去的治療目標和模式轉(zhuǎn)變?yōu)楫斍暗母纳粕窠?jīng)激素異常，阻止心肌重塑為主的生物學模式，新的藥物和治療方法也應運而生，如采用促進生物合成代謝的藥物－生長激素、促紅細胞生長素等，治療方法如心臟再同步治療、干細胞治療、基因治療、心臟移植術等。由此可見，引入“轉(zhuǎn)化醫(yī)學”新概念的理念對學生進行臨床能力培養(yǎng)無疑是優(yōu)選的做法。取得了好的教學效果。

將培養(yǎng)臨床思維為目標的教學模式滲透到教學中去，重視綜合分析及運用知識的訓練，即能力的培養(yǎng)［7］。有助于培養(yǎng)基礎扎實、知識面寬、適應性強的實用人才，開展多種形式培養(yǎng)、提高學生臨床思維能力的途徑方法，有利于提高以臨床能力為目標的課程教學，給學生提供一個學以致用、學用結(jié)合的思維空間和模擬實踐機會。病理生理學的教學應與醫(yī)學課程的總體目標相契合。強調(diào)教學觀念的轉(zhuǎn)變、更新教學內(nèi)容和教學手段，注重臨床思維能力為目標的教學方法探討，培養(yǎng)學生自學、創(chuàng)新能力。能使病理生理學更好地指導臨床實踐［4，6］。在新世紀創(chuàng)新醫(yī)學人才培養(yǎng)中發(fā)揮更積極的作用。

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