神經系統臨床教學課程整合的實踐與思考＊

崔高宇，郭海濤，劉 剛，黃河清，馮 華，朱 剛，陳康寧，史樹貴，王金萍

（第三軍醫大學西南醫院:1.臨床教學管理中心；2.神經外科；3.神經內科，重慶400038）

神經系統臨床教學課程整合的實踐與思考＊

崔高宇1，郭海濤1，劉 剛1，黃河清1，馮 華2，朱 剛2，陳康寧3，史樹貴3，王金萍1

（第三軍醫大學西南醫院:1.臨床教學管理中心；2.神經外科；3.神經內科，重慶400038）

21世紀，醫學模式從“生物學模式”轉變為“生物－心理－社會醫學模式”，從“治療型模式”轉變為“預防、保健、群體和主動參與模式”；世界衛生組織（WHO）提出未來五星級醫生的標準為:衛生保健提供者，醫療行為決策者，健康教育者，社區衛生領導者，醫療服務管理者。現代醫學科學的高度分化與高度綜合對醫學人才的培養提出了更高的要求，全面推進和實現醫學創新教育已經成為目前醫學教育改革的共識與趨勢，其目的就是要培養學生的創新意識與創新習慣。醫學教育模式和課程整合是實現醫學創新教育的重要途徑與目標，以器官／系統為基礎的醫學課程整合是目前醫學教育模式改革的發展趨勢。為此，本研究對第三軍醫大學臨床醫學八年制神經系統臨床教學課程進行了整合，現報道如下。

1 以器官／系統為基礎醫學課程整合的背景

中國醫學教育一直沿用“以學科為中心”的三段式教學模式，該模式是由美國教育學家Flexner在20世紀20年代初歐洲和美國醫學教育的經驗總結出來的，主要由醫學基礎課、專業基礎課或橋梁課以及臨床專業課3部分組成。該模式呈現出較強的系統性和完整性，對教師強調知識點的系統傳授；對學生要求知識點的系統掌握，具有易于教學、管理、節約財力等優點；而其弊端在于學科界限過于分明，學科之間存在過多交叉和重復，基礎與臨床之間缺乏緊密的聯系乃至脫節，學生處于被動學習狀態，影響學生對臨床技能和創新能力的培養。針對這些弊端，國外許多醫學院校進行了課程整合的教學模式改革與研究。

課程整合在西方的教育理論中并不是一個新的概念［1］。早在19世紀末西方有學者就認為，在人為割裂的學科和知識結構中學到的知識是支離破碎的；到了20世紀初，有學者倡導應該以學生為中心、醫學生的需求為基礎進行課程整合，并有各種形式的課程整合改革付諸實踐。1993年，英國醫學總會頒布了培養“明天的醫生”的指導性文件，提出醫學生在正式成為一名醫生之前，必須達到知識、技能和職業態度3個方面的要求。此后，英國醫學總會進行多次修訂，提出醫學生應該早日接觸臨床、要加強臨床技能的訓練與培養［2］。1952年美國西儲大學醫學院提出“以器官系統為中心的學習模式”，按器官系統、形態與功能重新組合課程，以加強學科間的交叉融合；1993年愛丁堡世界醫學教育高峰會議提出在醫學院校全面推進“以器官系統為中心”的綜合型課程模式。

課程整合是將傳統學科按學科之間的內在聯系，把內容組織起來，形成一種新的結構，按整合方式分為水平整合（平行學科綜合）和垂直整合（基礎與臨床結合）。目前，國內多所醫學院校推行了在以器官系統為基礎的課程整合，取得了明顯效果［3－5］。然而，以器官系統為基礎的課程整合是一個巨大的系統工程［6］，英國醫學總會2009年“明天的醫生”提出，課程整合應該為學生提供自主學習的機會，做到基礎與臨床科學相結合、理論與臨床實踐相結合，學生進校期間應該每年都有機會接觸臨床，為達到上述目標就要從課程設計、內容、考核等各方面進行全面思考與改革。結合現有課程，先從某一個器官或系統出發進行課程整合，從中獲得經驗并穩步向全面課程整合推進，可能是中國現有醫學教育模式下進行課程改革的必經之路。

2 神經系統疾病課程整合的改革與實踐

神經科學具有高度分化與綜合的特點，在內涵上與其他臨床學科有明顯的界限，在學科設置上主要有神經外科與神經內科，二者之間相互融合又相互獨立，培養醫學生把握神經系統疾病的整體觀以及批判性臨床思維是現代神經系統教學發展的最重要內核。傳統的神經疾病臨床教學主要有神經精神病學和神經外科學兩部分。在教學設置上，授課時間和空間截然分開，課堂理論教育與實踐相分離；在教學內容上，各學科都強調自己的重要性，使作為完整體系的神經系統學科的臨床教學缺乏全面性和整體性。通過對神經系統臨床教學的課程整合，可以避免不同學科間相關內容的交叉重復，減少神經學科知識的分割，有利于學生形成一個連貫的神經系統疾病的知識框架，達到培養學生的臨床技能、勝任全科醫生工作、為專科神經科醫生培養奠定基礎的神經疾病臨床教學的總體目標。

2.1 神經病學與神經外科學的課程整合 神經病學與神經外科學的課程內容有明顯的重疊與交叉，也有明顯的互補性。如顱內壓增高，神經系統疾病大多涉及到顱內壓增高的問題，但原有課程只在神經外科講授；課程整合后，顱內壓增高即調整到總論部分，對于學生對疾病的學習和認識有明顯幫助。另外，對重疊的內容進行整合；如腦血管疾病，在神經病學和神經外科學都有涉及，然而臨床上學科各有優勢；整合后，腦缺血性疾病由神經內科講授，而出血性腦血管病由神經外科講授。如癲癇，為神經系統常見疾病和癥狀，原課程只在神經病學講授，而癲癇的外科學治療的講解不是由外科專業授課；整合后，補充了癲癇的外科治療。

2.2 神經系統疾病與相關學科的整合 輔助檢查尤其是神經影像學和電生理檢查是神經系統疾病的診斷與治療中的重要組成部分，原有神經病學和神經外科學均沒有專門的課時講授；整合后增加了神經醫學概論、神經發育學、臨床神經解剖學概論、中樞神經系統的神經影像學等內容。

2.3 神經系統疾病課程內容優化 在上述整合基礎上，對神經系統疾病課程的內容進一步優化。如脊髓疾病與椎管腫瘤的整合、神經－肌肉接頭疾病和肌肉疾病的整合等。一些不適宜大班課講授的內容，改為見習課講授，如神經系統的病史采集、體格檢查等；電生理學的內容也可在臨床見習中使學生有一些感性認識。

2.4 教學方式與課程考核的改進 教學方式以專家授課為主，在各論部分以案例為基礎（case－based learning，CBL）教學法為主。原神經病學是在神經精神疾病中考核，所占比例約為70%；神經外科學在外科學中考核，所占比例約為10%；沒有單獨設臨床技能考核。神經系統疾病課程整合后課程考核分為兩部分:理論考核、臨床技能考核。理論考核為單獨考試，依照大班課課時分配考核比例；技能考核為多站式考核方式，以標準化患者或病例，設4～6站，從病史采集、體格檢查、鑒別診斷、綜合分析等方面進行考核，技能考核占20%。

3 以器官／系統為基礎課程整合的思考

全面實現以器官／系統為基礎的課程整合是一項艱巨而復雜的工程，在實踐中要結合不同院校的實際情況，需要教學雙方的共同努力，轉變觀念，分階段逐步實施。有報道［6］在課程整合中有以下12個重要環節，包括教職員訓練、確定整合的范圍、選擇整合水平、選擇整合方法、成立教學組并明確相應的職能、明確學生的學習目標、確定學習內容（包括理論知識、技能和態度）、制定學習主題、制定課程表、選擇評價方法、加強教學之間的溝通、建立反饋和修訂機制。在神經系統疾病課程整合的過程中有以下體會和思考。

3.1 教學理念的轉變尤為重要 任何新的教學方案的實施中人的因素居主導地位，課程整合也不例外，需要組織者、教師、學生的全方位參與。第三軍醫大學在“十二五”教學方案中明確提出了課程整合的核心目標，在此前提下，本院組織了教學管理人員、相關教師參加國內先進教學模式、方法的學習，進行先進教學理念的培訓；分別組織了教師、學生對課程整合中教學思想和教學理念的討論，組織了教師與學生共同參與的電視、網絡形式下的教學理念轉變的辯論，通過相關的培訓與討論，教學雙方形成了課程整合勢在必行的共識，并分析和研究在課程整合可能出現的問題和解決措施。

3.2 跨學科組織管理架構的建立 神經系統疾病課程整合涉及神經內科、神經外科、影像科、解剖教研室、神經生物教研室等學科，傳統上這些學科在教學實施上相對獨立，沿用原有的教研室的管理模式嚴重制約課程整合的推進和開展。在前期，由教學管理中心牽頭分別于上述科室進行充分溝通，在時機成熟后組織了多次教學院長掛帥、各科室教學主任全程參與的教學例會，最終形成了跨學科的神經系統疾病課程教學小組，并設立神經系統疾病課程整合指令性教學課題；課題組成員專人負責教學管理和協調工作，制訂教學計劃、編排課表；為保證教學質量，組織集體備課、教學督導，加強教師與學生的溝通和反饋，不斷修訂和完善教學內容的實施。

3.3 教學內容整合和教學方式的改進 神經系統疾病課程整合整體上包含了水平整合和垂直整合，教學內容涉及神經內科學、神經外科學、神經醫學概論、神經發育學、臨床神經解剖學概論、中樞神經系統的神經影像學等。在設計之初就提出，課程整合不能只是單純的內容重排，或只是課程表的重新排列，而是在教學方法上也要吸收先進的教學理念和方法，要增加小組討論式教學內容，把講臺讓出一部分給學生。針對小組討論式教學方法現行主要有問題為基礎（problem－bused learning，PBL）和CBL，二者各有優勢，即使發達國家在二者的取舍上也有分歧。Srinivasan等［7］對加利福尼亞大學洛杉磯分校（UCLA）和加州大學戴維斯分校（UCD）實施PBL和CBL教學方法進行了對比分析，問卷調查顯示89%的學生和84%的教師傾向于CBL，相比較CBL教學方法的優勢在于占用教師和學生的時間相對較少、有利于學生臨床技能的提高。中國長期在基礎教育的“灌輸式”教學、在醫學課程的三段式教學的現狀下，基于教師與學生對于小組討論式教學方法的認識和接受度，我們初步選擇了CBL教學方法。隨著教學改革的不斷深化，PBL可能是教學方法改進的選擇之一。

［1］Cavalieri J.Curriculum integration within the context of veterinary education［J］.J Vet Med Educ，2009，36（4）:388－396.

［2］General Medical Council.Tomorrow′s doctors:Recommendations on undergraduate medical education［M］.London:General Medical Council，1993:68－70.

［3］秦達念.傳統教學模式與系統整合模塊教學模式分析［J］.醫學教育探索，2005，4（4）:228－232.

［4］鄭軍，馬建輝，吳雄文，等.醫學整合課程模式的實踐探索［J］.中國高等醫學教育，2008，21（9）:7－8.

［5］馮逵，黃建始.美國哈佛醫學院、約翰·霍普金斯大學醫學院課程計劃對我國八年制醫學教育課程改革的啟示［J］.復旦教育論壇，2008，6（3）:86－89.

［6］Malik AS，Malik RH.Twelve tips for developing an integrated curriculum［J］.Med Teach，2011，33（2）:99－104.

［7］Srinivasan M，Wilkes M，Stevenson F，et al.Comparing problem－based learning with case－based learning:effects of a major curricular shift at two institutions［J］.Acad Med，2007，82（1）:74－82.

10.3969／j.issn.1671－8348.2012.34.046

B

1671－8348（2012）34－3674－03

重慶市 高等教育教學改革研究項目（1203072）。

2012－05－09

2012－07－22）