異地就醫(yī)結(jié)算問(wèn)題的現(xiàn)狀與分析＊

石 玥，張 濱

（重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院 400016）

異地就醫(yī)結(jié)算問(wèn)題的現(xiàn)狀與分析＊

石 玥，張 濱△

（重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院 400016）

異地就醫(yī)；“一卡通”；現(xiàn)狀

由于中國(guó)各地區(qū)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度不同步，人口流動(dòng)性較大，許多在異地工作或者生活的人，會(huì)遇到異地就醫(yī)結(jié)算難的問(wèn)題。根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，目前中國(guó)醫(yī)保住院總?cè)藬?shù)中約有5%為異地就醫(yī)住院患者，醫(yī)療總費(fèi)用中約有12%為異地就醫(yī)產(chǎn)生的費(fèi)用［1］。2009～2011年，新醫(yī)改方案首先就在基本醫(yī)療保障制度建設(shè)相關(guān)內(nèi)容中提出了“建立異地就醫(yī)結(jié)算機(jī)制，解決異地就醫(yī)人群，特別是退休人員和流動(dòng)就業(yè)人口的異地醫(yī)療結(jié)算問(wèn)題”［2］。全國(guó)醫(yī)療統(tǒng)一聯(lián)網(wǎng)管理系統(tǒng)以及相關(guān)政策的確立，將實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算，有助于解決醫(yī)療衛(wèi)生資源公平性問(wèn)題，提高中國(guó)居民特別是農(nóng)村外出務(wù)工人員參保的積極性。

1 現(xiàn) 狀

據(jù)報(bào)道，2012年在全國(guó)范圍內(nèi)將開展異地就醫(yī)“一卡通”政策的試點(diǎn)工作，并逐步向各省市推廣實(shí)施，預(yù)計(jì)在2015年實(shí)現(xiàn)80%以上覆蓋率，將基本解決全國(guó)異地醫(yī)療結(jié)算問(wèn)題。試點(diǎn)地區(qū)包括內(nèi)蒙古、河南、遼寧、廣東，試點(diǎn)工作的重點(diǎn)是發(fā)放“居民健康卡”，它具有就診、結(jié)算、健康檔案、電子病歷等多項(xiàng)功能。屆時(shí)，參保人可以憑借“居民健康卡”在異地進(jìn)行就醫(yī)并及時(shí)結(jié)算，即實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)“一卡通”。實(shí)行“一卡通”政策需要建立省級(jí)醫(yī)療聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)。目前，中國(guó)省級(jí)醫(yī)保政策尚不統(tǒng)一，監(jiān)管環(huán)節(jié)缺失等問(wèn)題使得聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)建立受阻。

1.1 各地區(qū)醫(yī)保政策不統(tǒng)一 中國(guó)各地區(qū)醫(yī)療保障政策不統(tǒng)一是異地就醫(yī)結(jié)算問(wèn)題產(chǎn)生的原因，也是實(shí)施“一卡通”政策最大的阻力之一。由于中國(guó)經(jīng)濟(jì)、社會(huì)發(fā)展不均衡，醫(yī)療資源分布不平均，各地醫(yī)療保險(xiǎn)政策都是基于本地區(qū)具體醫(yī)療衛(wèi)生條件而制定的，形成了各地不同的政策，最終產(chǎn)生了異地醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算難的問(wèn)題。醫(yī)保政策的不統(tǒng)一是造成異地就醫(yī)結(jié)算問(wèn)題的根本原因，但是政策本身是符合現(xiàn)階段中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源情況的。目前，醫(yī)療保險(xiǎn)制度規(guī)定，參保人繳納的保險(xiǎn)金由各地政府部門各自進(jìn)行管理、監(jiān)督和分配。除北京、上海、天津外，中國(guó)其他大部分省市均是以市或縣為統(tǒng)籌單位，統(tǒng)籌層次低，很難對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行跨區(qū)域的轉(zhuǎn)移和管理。

1.2 異地醫(yī)療監(jiān)管缺失 轉(zhuǎn)移醫(yī)保關(guān)系涉及地方利益問(wèn)題，無(wú)法統(tǒng)一各地區(qū)醫(yī)保政策，參保人在異地就醫(yī)需要兩地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同進(jìn)行管理。異地醫(yī)療事件可能是在參保人沒(méi)有轉(zhuǎn)移醫(yī)保關(guān)系時(shí)意外發(fā)生的，也可能是轉(zhuǎn)移后發(fā)生的。一般而言，醫(yī)保關(guān)系仍在原參保地的，出現(xiàn)異地醫(yī)療情況時(shí)，參保人員必須先向原參保地申請(qǐng)，并自行墊付醫(yī)藥費(fèi)用，再回原參保地進(jìn)行報(bào)銷；醫(yī)保關(guān)系已經(jīng)轉(zhuǎn)移到異地，就由轉(zhuǎn)入地對(duì)參保者醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行管理和支出。

1.2.1 監(jiān)管缺失 對(duì)于原參保地而言，異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)不受該地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理，監(jiān)管不到位，易產(chǎn)生“過(guò)度醫(yī)療”等問(wèn)題［3］。參保地醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)于異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)管，難免會(huì)出現(xiàn)參保人“掛名住院”、醫(yī)療機(jī)構(gòu)“超范圍用藥”等不規(guī)范行為。中國(guó)近年來(lái)醫(yī)療總費(fèi)用中約有12%為異地就醫(yī)產(chǎn)生的費(fèi)用，明顯超出了5%的異地就醫(yī)人口的比例，平均全年異地住院醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)90億元，原參保地在無(wú)法監(jiān)管的情況下，對(duì)異地就醫(yī)費(fèi)用很難控制，對(duì)于該地區(qū)的醫(yī)保基金造成巨大壓力。即便是參保人轉(zhuǎn)移醫(yī)保關(guān)系，辦理者大多是在外地安置的退休人員，在這些老年人口中有相當(dāng)一部分是原來(lái)沒(méi)有繳納過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)的，他們沒(méi)有個(gè)人賬戶也沒(méi)有統(tǒng)籌賬戶，需要用現(xiàn)有職工繳納的保險(xiǎn)金來(lái)保障他們醫(yī)療福利，醫(yī)保基金的轉(zhuǎn)出將給原參保地造成地方利益的損失。

1.2.2 地方利益問(wèn)題 對(duì)于異地而言，該地區(qū)醫(yī)療資源會(huì)因?yàn)橥鈦?lái)人口就醫(yī)而大量耗費(fèi)。沒(méi)有辦理異地醫(yī)保轉(zhuǎn)移關(guān)系的參保者，其醫(yī)療需求是異地不能預(yù)期的，中國(guó)各地區(qū)的醫(yī)療資源供給本就存在較大的缺口，異地就醫(yī)將給這些地區(qū)有限的醫(yī)療資源帶來(lái)更大的壓力，再加上沒(méi)有原參保地的監(jiān)督管理，難以避免醫(yī)生開具“大處方”等行為，對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生資源是極大的浪費(fèi)。醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移對(duì)于異地而言也存在負(fù)面影響，異地醫(yī)保轉(zhuǎn)移大部分為老年人口，他們的年齡較大，就醫(yī)的頻率以及費(fèi)用較高，給轉(zhuǎn)入地的醫(yī)療保險(xiǎn)基金帶來(lái)巨大壓力。中國(guó)大部分地區(qū)醫(yī)保費(fèi)用支出對(duì)象中，退休老人比例約占30%，這樣的比例對(duì)于轉(zhuǎn)入地來(lái)說(shuō)，轉(zhuǎn)移到該地的退休老人越多，醫(yī)保支出就越大。

1.3 各地區(qū)還需要時(shí)間來(lái)適應(yīng)“一卡通”政策 推廣就醫(yī)“一卡通”政策，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，不僅對(duì)省級(jí)醫(yī)療信息平臺(tái)建設(shè)有很高的技術(shù)要求，更需要時(shí)間以及大量的前期工作作為適應(yīng)基礎(chǔ)［4］。

1.3.1 省級(jí)單位建立醫(yī)療統(tǒng)一聯(lián)網(wǎng)管理系統(tǒng)，為異地就醫(yī)結(jié)算提供信息平臺(tái) 中國(guó)尚未建立以省級(jí)為單位的醫(yī)療統(tǒng)一信息平臺(tái)，不同地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在管理異地就醫(yī)人員時(shí)無(wú)法進(jìn)入統(tǒng)一信息平臺(tái)進(jìn)行操作。跨省級(jí)異地醫(yī)療服務(wù)“一卡通”工程實(shí)施后，異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以登錄原參保地統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，參保地醫(yī)保機(jī)構(gòu)也可以對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行實(shí)時(shí)的監(jiān)督管理，實(shí)現(xiàn)異地醫(yī)療實(shí)時(shí)結(jié)算。

1.3.2 各地區(qū)積極開展試點(diǎn)工作 全國(guó)范圍實(shí)施“一卡通”后，出現(xiàn)的問(wèn)題將涉及到整個(gè)省級(jí)甚至全國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)，到時(shí)出現(xiàn)問(wèn)題，地方政府再去修改或彌補(bǔ)政策將牽動(dòng)多方利益而難以解決。中國(guó)的許多地區(qū)已經(jīng)開始了試點(diǎn)工作，將在一定區(qū)域內(nèi)實(shí)現(xiàn)了異地就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算，為全國(guó)“一卡通”政策奠定了基礎(chǔ)。例如重慶、貴州、四川、海南4省的異地醫(yī)療服務(wù)，為4省實(shí)現(xiàn)異地醫(yī)療實(shí)時(shí)結(jié)算的同時(shí)，也為政府提供了協(xié)作經(jīng)驗(yàn)，將培養(yǎng)一批有經(jīng)驗(yàn)的管理者，學(xué)習(xí)處理異地就醫(yī)結(jié)算中的實(shí)際問(wèn)題。

2 異地就醫(yī)結(jié)算問(wèn)題初探

海南省、福建省是中國(guó)較早開展異地就醫(yī)結(jié)算模式探索的地區(qū)，為全國(guó)實(shí)行“一卡通”政策提供了重要參考依據(jù)。

2.1 海南模式 在新醫(yī)改頒布之前，海南省醫(yī)療系統(tǒng)就已經(jīng)建成了全省統(tǒng)一聯(lián)網(wǎng)管理的信息平臺(tái)，該省的新農(nóng)合參保人員在省內(nèi)的任何醫(yī)保指定醫(yī)院都可以進(jìn)行直接結(jié)算，基本解決了省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算問(wèn)題，為跨省異地就醫(yī)結(jié)算提供了基本信息平臺(tái)及工作經(jīng)驗(yàn)［5］。2009年海南省提出了省際間的異地醫(yī)療結(jié)算模式，工作內(nèi)容包括:（1）由省際間簽訂合作協(xié)議，確定互相認(rèn)可的定點(diǎn)醫(yī)院。通過(guò)政府部門協(xié)商，簽訂《異地就醫(yī)，異地結(jié)算合作協(xié)議》。（2）委托異地機(jī)構(gòu)對(duì)就醫(yī)及結(jié)算過(guò)程開展代理服務(wù)。（3）通過(guò)聯(lián)網(wǎng)管理實(shí)現(xiàn)“一卡通”。

2.2 福建模式 福建省早在2002年就開始了異地醫(yī)療結(jié)算模式的探索。2006年該省建成了以“異地結(jié)算中心”為核心，“異地結(jié)算卡”為媒介的新型異地醫(yī)療結(jié)算模式，參保人可以在異地就醫(yī)即時(shí)刷卡結(jié)算［6］。這一模式的特點(diǎn)是在原本的醫(yī)保卡基礎(chǔ)上，附加一種解決異地就醫(yī)問(wèn)題的媒介，即“異地結(jié)算卡”，符合申請(qǐng)條件的居民可以自愿申報(bào)辦理。與海南模式相似，在醫(yī)保卡的基礎(chǔ)上附加“異地結(jié)算卡”的方式是一種過(guò)渡模式，最終的目標(biāo)與海南省以及全國(guó)是相同的，即實(shí)現(xiàn)異地醫(yī)療結(jié)算“一卡通”服務(wù)。

3 討 論

2012年底中國(guó)將在各地全面開展異地醫(yī)療“一卡通”政策試點(diǎn)工作。此項(xiàng)政策對(duì)于地方醫(yī)療衛(wèi)生資源及醫(yī)藥管理政策是全新的挑戰(zhàn)［7］。在過(guò)渡時(shí)期各地區(qū)需要積極開展前期準(zhǔn)備工作，適應(yīng)新的政策環(huán)境［8］。

3.1 地區(qū)間開展異地就醫(yī)結(jié)算試點(diǎn)工作 異地就醫(yī)結(jié)算工作涉及到不同行政區(qū)域溝通協(xié)作的問(wèn)題，就醫(yī)過(guò)程需要由兩地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同完成。解決異地就醫(yī)結(jié)算問(wèn)題需要兩地協(xié)商確定定點(diǎn)醫(yī)院名單、報(bào)銷政策等內(nèi)容，并建立省內(nèi)統(tǒng)一聯(lián)網(wǎng)的信息平臺(tái)。首先，參保人在異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)選擇定點(diǎn)醫(yī)院，再由醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一登陸原參保地信息平臺(tái)，根據(jù)原參保地醫(yī)保政策進(jìn)行管理和結(jié)算。其次，需要共同解決異地就醫(yī)監(jiān)管問(wèn)題。沒(méi)有嚴(yán)格的監(jiān)管機(jī)制，就不能避免發(fā)生“過(guò)度醫(yī)療”的問(wèn)題，這對(duì)于兩地的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展都存在負(fù)面影響，異地醫(yī)療衛(wèi)生資源遭到浪費(fèi)，原參保地醫(yī)保基金也難以負(fù)荷。最后，保持長(zhǎng)期合作關(guān)系與暢通的溝通渠道。異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算政策實(shí)施后，有很多問(wèn)題需要雙方共同協(xié)商處理，溝通渠道能夠提供快捷的信息溝通，提高辦事效率。

3.2 降低總成本問(wèn)題 異地就醫(yī)將增加各方成本，包括醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理成本和參保人的就醫(yī)成本等［9］。異地就醫(yī)結(jié)算一旦實(shí)現(xiàn)了“一卡通”，聯(lián)網(wǎng)管理過(guò)程將需要花費(fèi)更多的人力、財(cái)力、物力，雙方的管理難度增加，管理的成本也會(huì)隨之增加。對(duì)于參保人、原參保地與異地醫(yī)保單位的利益都會(huì)有影響。考慮各方利益，以降低總成本為目的，兩地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以建立異地就醫(yī)準(zhǔn)備金機(jī)制，共同抵御異地就醫(yī)風(fēng)險(xiǎn)成本，參保人本身也應(yīng)該承擔(dān)一定的異地就醫(yī)管理成本，至于參保人額外產(chǎn)生的就醫(yī)費(fèi)用，也可以通過(guò)監(jiān)督進(jìn)行管理控制。

3.3 探索衛(wèi)生資源共享機(jī)制 各地區(qū)衛(wèi)生資源配置情況相當(dāng)，有利于異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。實(shí)行“一卡通”后，人們會(huì)傾向于到衛(wèi)生資源更加豐富的地區(qū)就醫(yī)，衛(wèi)生資源較集中的地區(qū)將有可能迎來(lái)大量異地就醫(yī)人群，這樣不僅造成基層衛(wèi)生資源得不到有效利用，更給衛(wèi)生條件較好的地區(qū)帶來(lái)巨大的供給壓力。過(guò)多就醫(yī)人群涌向衛(wèi)生條件較好地區(qū)的現(xiàn)象，是“一卡通”政策實(shí)施后可能出現(xiàn)的問(wèn)題，對(duì)于這樣的行為，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是難以控制的。讓參保人承擔(dān)一定的異地就醫(yī)管理成本，可以驅(qū)使他們?cè)谠瓍⒈５鼐歪t(yī)，但一味提高參保人承擔(dān)的異地就醫(yī)費(fèi)用，違背了“一卡通”政策減輕異地就醫(yī)費(fèi)用的初衷。建立有效的衛(wèi)生資源共享機(jī)制，減少各地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生水平差異，同時(shí)充分利用當(dāng)?shù)匦l(wèi)生資源，才是解決問(wèn)題的根本途徑。

實(shí)行異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算后，參保人就醫(yī)不再受地域的限制，外出務(wù)工人員以及異地安置的退休人員的異地就醫(yī)將得到聯(lián)網(wǎng)實(shí)時(shí)結(jié)算，體現(xiàn)了醫(yī)療衛(wèi)生資源的可及性與公平性。在實(shí)施過(guò)程中需要注意保護(hù)各方利益，做好政策實(shí)施的前期準(zhǔn)備工作，總結(jié)各地經(jīng)驗(yàn)，提早避免試點(diǎn)工作中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，確保醫(yī)療“一卡通”政策在全國(guó)范圍順利開展。

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10.3969／j.issn.1671－8348.2012.34.041

B

1671－8348（2012）34－3666－02

重慶市科委資助項(xiàng)目（stc2011cx－rkxA10012）；重慶北碚區(qū)科委資料項(xiàng)目（2010－10）。 △

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2012－07－02

2012－09－18）