腹腔鏡下腎部分切除術36例療效評價

錢 彪，王勤章，丁國富，李應龍，倪 釗，王新敏，謝順明，王江平，王文曉

（石河子大學醫學院第一附屬醫院泌尿外科，新疆石河子 832000）

隨著影像學技術的進步，無癥狀的小腎癌及偶發腎癌的發現明顯增加，同時，腹腔鏡技術的發展與改進，以及手術醫生操作技能的熟練掌握，開展腹腔鏡下腎部分切除術，對小腎癌的治療提供了新的方法，減輕了患者痛苦，最大限度地保留了腎功能，提高了患者生活質量，對部分患者可替代腎癌根治術。自2004年5月起，本院開展了腹腔鏡下腎部分切除術36例，療效確切，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者36例，其中男19例，女17例；年齡38～77歲，平均49.8歲；左腎16例，右腎20例，腰背部疼痛8例，血尿2例，其余均為體檢發現，無臨床癥狀。

2.1 腫瘤情況 本組均為單側，腫瘤位于背側33例。腹側3例，其中上極8例，中上極11例，中極7例。下極10例。腫瘤大小1.8cm×2.1cm～3.8cm×4.5cm，直徑小于4cm者29例，大于4cm者7例，所有病例術前均酌情行B超、靜脈腎盂造影、逆行造影、CT等檢查，術前均診斷為腎腫瘤。術前、術中未發現腫瘤有局部及遠處轉移。

1.3 手術方式 本組33例采用后腹腔鏡下腎部分切除，3例采用腹腹腔鏡下腎部分切除。（1）后腹腔鏡腎部分切除手術方法：全麻下3點法穿刺人工氣囊擴張制作后腹膜腔隙并建立工作通道，剔除腹膜外脂肪，切開腎周筋膜及脂肪囊，在腎實質表面鈍性和銳性分離顯露腎臟和腫瘤，充分顯露手術部位腎臟。緊貼腰大肌表面分離至腎門處，找到并分離腎動脈，早期采用血管束帶穿繞控制腎動脈，后期采用血管夾控制腎動脈。游離并阻斷腎動脈后，用超聲刀距腫瘤邊緣0.5～1.0cm處完全切除腫瘤及周邊腎實質，酌情采用1-0愛惜康線及2-0單橋線全層或分層縫合創緣2～3針，開放腎動脈，檢查創面有無出血，必要時加縫一針止血。（2）經腹腎部分切除手術方法：患者全麻后健側臥位，于患側平臍腹直肌外側緣（A點）做一切口，由此處放置10mm Trocar建立人工氣腹，在腹腔鏡引導下依次在患側腋前線平臍水平（B點），腹直肌外緣肋緣下2～3cm（C點）穿入5mm、10mm套管針，必要時可在患側腋中線肋緣下（D點）置一5mm套管針。常規切開升（降）結腸旁溝處側腹膜，切開部分肝（脾）結腸韌帶，將腹腔內容物推向對側。切開腎周筋膜及脂肪囊，在腎實質表面鈍性和銳性分離顯露腎臟和腫瘤，充分顯露手術部位腎臟。于腎下極腰大肌內側尋及輸尿管，以此為標志向腎蒂方向游離，顯露患腎動脈。其余步驟同后腹腔鏡手術。標本放入垃圾袋取出，常規檢查腫瘤包膜是否完整，切緣有無正常腎組織包繞。將腹壓降到5mm Hg，檢查創面無出血，如無異常放置引流管，縫合切口。

2 結 果

36例手術均一次成功，手術時間65～190min，平均110 min；術中腎蒂阻斷時間最長1例為45min，余均小于30min，術后查腎功正常，術中出血量30～600mL，平均60mL。患者術后1～3d拔引流管，4～6d下床活動，術后7～9d拆線。術后住院時間8～12d，平均9.6d。本組無并發癥。術后病理檢查證實腎透明細胞癌22例，乳頭狀細胞癌3例，嫌色細胞癌1例，嗜酸細胞瘤1例，錯構瘤9例，切緣陽性1例。術后隨訪1～48個月，所有患者情況良好，腫瘤患者未見腫瘤復發或遠處轉移。

3 討 論

腎癌又稱腎細胞癌，其發病率約占成人惡性腫瘤的3%，在泌尿系腫瘤中僅次于膀胱癌位于第2位。目前，估計全世界腎癌發病率每年增加2%，全世界每年死于腎癌者近10萬例。由于腎細胞癌惡性程度較高，對放療和化療均不敏感，免疫治療也難以取得理想效果，目前只有手術是較可靠的治療手段。多年來，根治性腎切除術（radical nephrectomy，RN）一直是局限性腎癌外科治療的金標準。隨著腎臟影像學診斷技術的進步，手術技術不斷改進，預防腎臟缺血再灌注損傷基礎臨床研究的深入，術后監護、管理條件的改進，術后長期前瞻性無瘤生存資料的總結，腎部分切除手術（partial nephrectomy，PN）在腎癌治療中受到重視，應用逐漸增多，為選擇性地開展腹腔鏡保 留 腎 單 位 的 手 術 （laparoscopic nephron-sparing surgery，LNSS）治療小腎癌患者提供了技術準備［1］。

腎部分切除術對于腫瘤大小的選擇尚有一定爭議，大多數學者認為位置表淺、外生型、位于腎周和直徑小于或等于4cm的腎腫瘤是LNSS手術的選擇標準［2］，是安全可行的。本組7例患者腎腫瘤直徑大于4cm而小于7cm，成功實施了后腹腔鏡下腎部分切除術，隨訪2年未發現腫瘤復發及轉移。Leibovich等［3］亦報道，對直徑4～7cm的腎癌行部分切除術，亦可達到有效的控瘤效果。因此，作者認為，對于直徑為4～7cm的T1b期腎腫瘤，選擇適當的病例也可實施腎部分切除術，但要術前證實淋巴結未轉移，且單位有先進的腹腔鏡設備，術者有熟練的手術操作技巧，對于此期的腎癌患者，其復發危險性還有待進一步研究。

對于腹腔鏡下腎部分切除術，可以采取經腹腔途徑，也可以采取經腹膜后腔途徑，主要考慮的因素：（1）考慮腫瘤大小、位置、侵入腎實質的深度、既往有無腹部手術史和腹膜炎病史。一般靠腎臟腹側的腫瘤多經腹腔入路，靠背側的多經腹膜后途徑［4－5］，對于腫瘤較大的患者，可采取經腹腔入路方式，本組3例位于腹側，經腹腔入路成功對其實施了腎部分切除術；（2）手術醫生的習慣及技巧：腹膜后間隙較小，顯露不好，增加了手術難度，國外多數傾向于經腹腔途徑，認為經腹腔途徑操作空間大、解剖清楚，可切除位于腎背側及侵入腎實質較深的大體積腎腫瘤［6］。雖然后腹腔入路手術難度大，但可避免血液及尿液對腹腔污染，減少腫瘤的腹內播散，據報道切除腫瘤效果及保持腎功能方面同經腹腔途徑差異無統計學意義［7］。同時，避免了腹內臟器對操作視野的影響和術后腸道并發癥，與經腹腔入路相比有更廣闊的應用前景［8］，本組33例實施經后腹腔入路手術，均成功一次完成。

為了減少術中出血，保證術中視野清楚，常規選擇腎動脈阻斷，為此，首先要充分游離腎動脈。作者認為，術前應行腎動脈CT重建，了解腎動脈情況及有無變異動脈，如有變異動脈，且變異動脈距腫瘤較近，術中需同時阻斷變異動脈，以減少術中出血，但是，如果腫瘤較小，且外凸很明顯，術者經驗豐富，可以不阻斷動脈，直接手術，本組36例中5例未阻斷腎動脈，聯合超聲刀及雙極電凝，成功實施了手術。其余早期采用血管束帶穿繞控制腎動脈，后期采用血管夾控制腎動脈，然后進行手術，術中視野清晰，手術順利，腎蒂阻斷時間最長者為45min，其余均小于30min，術后復查腎功均未見異常。因此，對于腎蒂的處理，要綜合腫瘤位置、大小、外凸情況，術者技術、單位設備等因素進行考慮，腎動脈阻斷時間一般不超過30min，力求完美、安全的完成手術。

術中腫瘤切除后，常規用1-0愛惜康線“8”字縫合手術切口，連續2～3個8字，一般能將手術切口嚴密閉死，對于腫瘤較深，術中將集合系統切穿的，先用2-0單橋線先行縫合集合系統，必要時在集合系統外再加固一層，再行8字縫合創面，以免漏尿及出血，對于腫瘤較深者，即使未切穿集合系統，也可先將創面縫合一層，再行8字縫合創面，這樣有利于創面的閉合，避免遺留殘腔，也可預防再出血，對于初學者，腔內打結不是很熟練者，考慮腎動脈阻斷時間可能會超過30min，可以選擇Hem-o-lok夾代替打結連續縫合技術。本組中絕大部分患者在縫合后，松開腎動脈夾顯示止血理想，只有2例有滲血，其中1例加縫一針后止血徹底，另1例則用止血紗布覆蓋后，止血效果也很理想，早期選擇Hem-o-lok夾代替打結，后期均采用縫合技術。

處理創緣陽性的問題：對于創緣是否陽性的問題也很關鍵，關系到腫瘤切除是否徹底、術后是否復發等問題，理論上講切緣距腫瘤越遠，切緣陽性的可能性越小。但切緣過遠，對保留腎單位就有影響，手術就失去了原有的意義［9］。因此，作者認為，術者切緣需根據術前評估、術中所見以及患者對側腎功能決定，必要時可行術中冰凍切片病理檢查，本組1例切緣陽性，隨訪2年，無腫瘤復發及轉移，考慮可能為術后縫合致使局部缺血壞死而致。

綜上所述，臨床分期T1a及部分T1b期、單發的腎腫瘤采用腹腔鏡下腎部分切除是安全、可行、有效的，即使腫瘤呈內生性生長貼近集合系統，亦可完整切除；位于腎臟腹側腫瘤采用經腹腔入路操作相對較容易；術前建議常規行CT血管重建，了解血供情況，確保術中完全阻斷腎動脈；術中縫合要確切，如集合系統破裂或創面較深，可采用分層縫合法，充分閉合集合系統，防止殘腔形成，可有效防止術后漏尿及出血；如縫合打結技術欠佳，或擔心熱缺血時間過長，可借助Hem-o-lok采用免打結縫合法縫合創面；腫瘤切除后常規檢查腫瘤包膜是否完整，切緣有無正常腎組織包繞，以確保手術效果。

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