硬通道結合軟通道技術微創治療高血壓腦出血的療效分析

夏 平，熊兵紅

（重慶市巴南區第二人民醫院外1科 400054）

腦出血是腦實質內急性的自發性的出血過程，具有高發病率、高病死率、高致殘率的特點，其最常見原因是高血壓合并細小動脈硬化，稱為高血壓性腦出血［1－2］。在高血壓腦出血時，特別是出血量巨大時，由于巨大血腫形成的明顯占位效應以及出血后病理、生理變化特點，有關高血壓腦出血外科手術干預及手術方式一直存在爭議。近年，隨著微創手術技術的不斷提高，CT引導下經顱血腫碎吸術因其手術創傷小，操作簡單，已逐漸成為外科治療高血壓腦出血最重要的手段之一，極大地降低了腦出血的病死率和致殘率，包含有單純的硬通道技術及單純的軟通道技術［2－4］。本文在前期硬通道技術的基礎上，采用在硬通道輔助下，結合軟通道技術，微創清除高血壓腦出血61例，療效顯著，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2009年4月至2011年4月符合1995年全國第四次腦血管病學術會議制訂的高血壓腦出血診斷標準［5］的患者61例，并除外繼發性腦出血，如顱內動脈瘤破裂出血、腦血管畸形出血等。其中男42例，女19例；50歲以下8例，51～60歲20例，61～70歲22例，71歲以上11例。既往史有原發性高血壓48例，冠心病11例，糖尿病17例；手術距發病時間：小于6h14例，6～24h41例，大于24h6例。入院意識狀況：昏迷者3例，昏睡者30例，嗜睡28例。

1.2 影像學檢查 所有患者入院時均經頭顱CT掃描，發現基底節區（內囊及外囊區）出血者40例，其中基底節區出血并破入腦室者10例；腦葉（額葉、顳葉、頂葉、枕葉）21例。腦出血血量：按多田公式計算，其中幕上小于30mL 12例，30～50 mL 32例，50～80mL 17例。

1.3 手術方法

1.3.1 建立硬通道，清除部分血腫 根據CT片，在頭顱上確定靶點穿刺層面（血腫最大層面）及穿刺路徑（避開重要血管神經及各種靜脈竇），即確定頭表穿刺點及血腫穿刺靶點［5］。依據確定好的穿刺路徑來確定穿刺針的長度及方向。選用北京萬特福公司生產的一次性顱內血腫碎吸針，從頭表穿刺點，沿確定好的穿刺路徑，以電鉆為動力鉆透顱骨，達到血腫穿刺靶點，建立好硬通道。

當穿刺針到位后，接好引流側管，去掉針芯，則可見暗紅色血液或粉紅色血清流出。蓋帽。與此同時，對于血腫較大（大于30mL）占位效應明顯者，用5mL注射器與引流側管相連，負壓抽吸（首次抽吸），一般均能抽出部分血凝塊及血清（首次抽吸量小于原血腫量的1／3～1／2）［6］，達到減壓目的。對于血腫較小，患者在嗜睡或者意識狀態更好點情況下，或者以較大負壓不能抽吸時，或者血腫抽吸不滿意時，則繼續如下方法。

1.3.2 建立軟通道，進一步清除血腫 在成功建立硬通道后，對于血腫較大（大于30mL）占位效應明顯者，采用一次性顱內血腫碎吸技術對血腫進行抽吸、粉碎、沖洗、引流，多可以清除部分血腫。但因血腫形成時間不長（小于6h），仍可繼續出血或早期血腫擴大可能，此時不宜用力抽吸、粉碎，以避免血腫再出血［7］。對于較小的血腫，僅建立了硬通道而需要了解穿刺針在血腫腔內是否滿意，均需要復查頭顱CT，以了解首次血腫抽吸情況、確認硬通道部位及在血腫腔內位置。然后（一般是在發病6～24h的充足時間段內），根據硬通道尖的位置以及與血腫周邊的距離，直接用無菌、柔軟、呈自然彎曲、有一定彈性的直徑為1mm的硅膠管，經硬通道穿刺針鞘插入血腫腔，插入深度以硬通道長度為準，并適當超過10～15mm，利用硅膠管的自然彎曲和彈性，讓此軟管與血腫腔充分接觸，以此建立好軟通道，并通過適當提、插、捻、轉此軟管，使其直接接觸并機械性地破碎血腫塊，并經此軟管進行抽吸。與杜向陽等［2］將12F軟通道引流管（山東威海村松醫用制品公司生產），通過錐顱形成的骨孔植入血腫腔，再進行抽吸血腫的方法比較，有明顯不同。此時，可以少量或者不使用血腫液化劑。根據情況，可以在保留穿刺針的時間內多次重復上述操作。一般3～7d拔管。拔管指征：意識清楚。復查頭顱CT：幕上出血小于30mL，占位效應不明顯。

1.4 療效判斷 用血腫清除率判斷近期療效。在血腫抽吸術后，復查頭顱CT，運用多田公式計算殘余血腫量，與入院時術前血腫量比較，計算血腫清除率。有首次血腫清除率概念（單純經硬通道技術清除血腫），及再次血腫清除率概念（在首次單純經硬通道清除血腫后，再次或者多次結合軟通道清除血腫）。遠期療效：采用ADL分級判斷3個月后患者功能恢復情況［8］。

2 結 果

近期療效，血腫清除率：首次血腫清除率30%～50%，再次血腫清除率60%～80%。其中14例在出血6h內單純經硬通道技術，其首次清除率30%～40%，術后復查頭顱CT提示6例血腫仍較大，提示存在繼續或再出血，再結合軟通道技術多次反復碎吸（出血6～24h），再次血腫清除率70%～80%。

41例在6～24h內手術，其中20例，先經硬通道技術，首次清除率40%～50%，復查頭顱CT后，穿刺針在血腫腔內，并在此時間內再次或者多次結合軟通道技術，再次血腫清除率70%～80%。另21例，在建立好硬通道同時即結合軟通道技術，經過多次碎吸，血腫清除率70%～80%。6例在超過24h后手術，均在建立好硬通道同時即結合軟通道技術，再經過多次碎吸，血腫清除率70%～80%。穿刺針留置時間3～7d，平均4.3d。遠期療效：經過治療后3個月，ADL－Ⅰ5例，ADL－Ⅱ32例，ADL－Ⅲ20例，ADL－Ⅳ3例，ADL－Ⅴ1例。

3 討 論

高血壓腦出血的血腫形成可分3個階段。第1階段：血腫形成期，發病后6h以內，發病后6h再出血者相對較少。第2階段：水腫形成期，出血后6～48h，此期血腫相對穩定，但隨著血腫分解，血腫周圍腦組織水腫形成并逐漸加重。第3階段：水腫加重期，出血2d后，由于血腫分解產物對腦組織的毒害作用，在血腫周圍的腦組織出現海綿狀變性、壞死、出血等繼發損害，且逐漸加重，因血腫本身加上周圍腦組織水腫，使占位效應更加明顯，形成腦疝，危及患者生命，一般3～5d為水腫高峰。據此，在腦出血后6～24h通過手術清除血腫，可以有效減輕血腫對腦組織的壓迫，同時，也可以及時阻止血腫分解產物的毒害作用而引起血腫周圍腦組織水腫。針對腦出血手術方式，至今無統一模式。文獻報道，微創血腫清除技術（CT立體定向引導下血腫穿刺引流術與溶栓藥相結合，神經內鏡下血腫清除術）能使血腫清除增加和病死率降低，成為一種具有潛在價值的手術方式［9］。作者將軟通道技術結合在以往單純硬通道技術的基礎上，有效、及時、安全的清除腦出血。

以往單純硬通道技術［3］，是在CT立體定向引導下，將一次性血腫穿刺針固定在血腫腔內，通過微創粉碎針形成的射流作用于血腫塊，再通過穿刺針將血腫進行引流，必要時使用血腫液化劑。此種方法對于血腫較大，尚未完全凝固，或者尚處于液態時的血腫，可以起到部分引流效果。但是，這種單純硬通道技術，存在明顯的局限性，穿刺針不具備良好變形性，特別是穿刺針不在血腫中心者，多孔射流將無法達到距離穿刺針相對較遠處，而形成射流作用盲區，而且，多孔射流對已經完全凝固的血腫粉碎效果也有限。本研究中，14例出血6h內單純經硬通道技術首次清除部分血腫，就是考慮血腫巨大，尚未完全凝固，占位效應明顯，手術目的則以建立硬通道及緊急清除部分血腫，達到減壓為目的，為再次用軟通道技術清除血腫做好準備工作。從臨床結果統計來看，采用硬通道技術，一次性清除血腫量一般為總量的1／3，一般不超過2／3［6］。本研究中，14例出血6h內單純經硬通道技術，其首次清除率為30%～40%。

采用硬通道結合軟通道技術，可以有效克服單純硬通道技術的局限性。這種呈自然彎曲、有一定彈性的直徑為1mm的硅膠管，經過穿刺針鞘，即硬通道，進入血腫腔后，可以與較遠的血腫部分進行充分接觸，再通過適當提、插、捻、轉此軟管，使其機械性地破碎血腫，并經此軟管進行抽吸。采用上述方法，對于較大的血腫，特別是長形血腫，穿刺針并不在血腫中心者，甚至已經完全凝固的血腫，均未再增加穿刺針，并且，較單純硬通道技術，增加了血腫清除率。本研究證實，采用硬通道結合軟通道技術，血腫清除率為70%～80%，較單純硬通道技術，明顯增加了血腫清除率。

采用硬通道結合軟通道技術，可以對血腫進行分次的清除，避免超早期手術（出血后6h內）存在繼續或再出血的風險。對于超早期血腫巨大者，根據顱內體積／壓力關系曲線［10］，先采用單純硬通道技術予以緊急建立血腫引流通道，通過血腫的自然壓力，或者通過少量抽吸，對血腫部分引流，暫不對血腫進行液化及機械性破碎血腫操作，這樣可以避免術中再出血，也起到緊急減壓作用。隨后根據情況，通常病情穩定后，時間也多在出血6h后，血腫趨于穩定，再次或者多次用軟通道方法進行血腫粉碎引流，根據血腫凝固情況予以少量或者不使用血腫液化劑，也可以避免術中、術后再出血。

采用硬通道結合軟通道技術，具有神經內鏡下血腫清除術的某些特點，如可以通過變換軟通道的方向充分接觸并機械性地破碎血腫，并且操作簡便。但無神經內鏡的照明及直視下觀察血腫情況及止血操作。

對于基層醫院，特別是無神經內鏡的單位，采用硬通道結合軟通道技術是一種有效、及時和安全的治療腦出血的方法，值得推廣。

［1］雷陽，李雷雷.微創血腫清除術治療高血壓性腦出血現狀及療效評價［J］.重慶醫科大學學報，2010，35（9）：1301－1303.

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［5］全國第四屆腦血管病學術會議組.全國第四屆腦血管病學術會議標準（1995）［J］.中華神經科雜志，1996，29（6）：376－381.

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［9］章翔.臨床神經外科學［M］.北京：人民軍醫出版社，2006：374－388.

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