數字化塑形鈦網行顱骨成形術62例臨床分析

毛 華，金保山，陳 濤

王代旭，鄭 波

(長江大學荊州臨床醫學院 荊州市中心醫院神經外科，湖北 荊州 434020)

數字化塑形鈦網行顱骨成形術62例臨床分析

毛 華，金保山，陳 濤

王代旭，鄭 波

(長江大學荊州臨床醫學院 荊州市中心醫院神經外科，湖北 荊州 434020)

目的：分析數字化塑行鈦網行顱骨修補的經驗及教訓。方法：對62例顱骨缺損患者使用數字化塑形鈦網行顱骨缺損修補術的術中情況及治療效果進行分析。結果：全部病例均取得良好效果，達到改善外形及保護的手術目的，但仍有病例出現相應癥狀。結論：顱骨缺損患者行顱骨缺損修補術使用數字化塑形鈦網已被優先考慮，但這只是對材料形狀的改進，但仍不能達到絕對滿意。

數字化塑形鈦網； 顱骨缺損；顱骨修補術

顱骨缺損是神經外科常見疾病，為減少顱骨缺損對腦血流量的不良影響，改善神經功能恢復，減輕外界對腦皮層的壓力，加強腦的保護，避免腦的再次損傷，改善患者的心理狀況,可考慮給患者行顱骨修補,顱骨修補術一般在傷后或術后3至6個月進行[1]。我院自2008年6月至2011年6月對62例顱骨缺損患者使用數字化塑形鈦網行顱骨缺損修補術，手術效果滿意。現總結報道如下。

1 對象與方法

1.1對象

我科2008年6月至2011年6月對62例顱腦損傷及腦出血手術后遺留顱骨缺損患者施行數字化塑形鈦網行顱骨缺損修補術。其中男40例，女22例。年齡12～60歲。缺損部位：額顳部30例，額顳頂部26例，顳頂部6例。兩處缺損11例，單邊缺損51例。缺損面積平均11 cm×14 cm。修補時間均為第1次手術3～7個月59例，7～12個月2例，2年1例。術前患者有肢體偏癱5例，有癲癇發作史的4例，其中癲癇大發作2例，每兩月1次1例，每月1次1例。局灶性發作2例，每2月1次。頭暈、記憶力下降等表現50例，有精神障礙者1例，昏迷患者1例，取出外院植入手工塑形顱骨同時植入數字化塑形鈦網1例。

1.2鈦網制作

術前均行頭顱CT掃層厚2 mm薄層掃描并刻光碟，傳至數字化顱骨修復體制造公司制作成型，核對后送手術室手術前消毒備用，使用前比對前后及上下方向無誤。

1.3手術方法

手術于全麻下沿患者原切口入路切開頭皮，如遇頭皮瘢痕明顯的局部削切處理，如見線頭則盡量去除，仔細分離出顳肌筋膜達硬膜外，修補材料固定于顱骨邊緣，根據缺損大小使用多枚鈦釘固定，一般皮瓣下置引流管引流24h。手術時間平均2h。術中應用少量生理鹽水及雙氧水沖洗，術后常規應用抗生素預防感染治療，術后8～9d拆線。

2 結 果

全部病例均取得良好效果，達到改善外形及保護的手術目的。癲癇癥狀減輕2例，另外2例無變化。改善記憶力及頭痛頭暈癥狀明顯好轉50例，但出現皮下積液1例，引流管有腦脊液流出6例；術后有低熱癥狀2例，出現眶上鈦網固定處浮動1例；顴弓處不規則凹陷情況2例，術后出現癲癇者2例，其中可能為螺釘過長穿透顱骨誘發癲癇1例，均在3月內停止，繼續抗癲癇治療1年后停藥，隨訪3月無復發。傷口延遲愈合1例。住院時間10～15d，平均12d，術后隨訪3～24個月。

3 討 論

現在多數學者主張對顱腦創傷后彌漫性腦腫脹及頑固性高顱壓者，在常規治療措施不能有效控制高顱壓時，應該盡早進行去骨瓣減壓治療[2],所以顱骨缺損成為術后的常見問題。顱骨修補的目的不僅在于外形的考慮，還在于生理及促進神經功能的恢復，修補后原先顱骨缺損側的皮質血流灌注障礙能夠恢復至接近正常水平[3]。顱骨修補術對外傷后去骨瓣減壓患者臨床癥狀的改善也早有報道[4]。根據中國顱腦創傷外科手術指南2009的臨床循證醫學證據和專家共識確定顱骨缺損目前公認的手術指征為：①顱骨缺損直徑大于2 cm者。②影響美容。③通常在首次手術3個月后進行顱骨修補術，對于較大顱骨缺損導致病人臨床癥狀及體征的病人，臨床病情允許條件下可適當提前。④由于兒童發育特點，顱骨修補手術原則大于12歲。對于較大顱骨缺損、影響兒童正常生活和學習、頭皮發育良好者，可以不受年齡限制。⑤顱腦傷后發生顱內外感染的病人，顱骨修補術必須在感染治愈1年以上。理想的顱骨修補材料必須具備以下條件：對宿體副作用小，自身理化性能穩定，價格便宜，外觀完美，能按人體生理要求達到骨性愈合。而施行數字化塑形鈦網行顱骨缺損修補既保留鈦合金的傳統優勢又有很好的塑形性及固定簡便等優勢，其良好的生物相容性、保護性及強度符合生理要求，不存在老化問題，射線可以通過，不含鐵原子而能夠接受CT和MR檢查，在國外應用日趨廣泛[5]。所以施行數字化塑形鈦網行顱骨缺損修補滿足以上要求。施行數字化塑形鈦網行顱骨缺損修補成功率滿意，但針對已出現的一些問題，總結如下：①術前應對患者的狀態有正確的評估，特別是全身的營養及頭皮的狀況，仔細檢查有無線結外露，皮膚紅腫，切口的瘢痕情況，術前備皮不要太早，易出汗及油脂分泌旺盛的患者更應注意頭皮清潔，否則影響消毒效果導致感染。術中減少影響頭皮愈合的因素，分離皮瓣注意不能太薄，術中減少牽拉。②注意首選顳肌下分離，但應盡量縮短手術時間，顳肌外帽狀腱膜下間隙分離皮瓣暴露骨窗較顳肌下分離在平均手術時間、出血、術后腫脹時間及損傷方面有優勢，但對修補后總體滿意率方面，顳肌下植入鈦網材料有優勢[6]。③鈦釘不要緊貼骨緣鉆孔，應選擇長短適中的螺釘，過長易穿透顱骨及出血，甚至導致癲癇發生，鉆孔固定時保留骨膜，可以更牢固及方便顱骨出血的止血。鈦釘螺帽盡量不要突出明顯，如果有邊緣較鋒利的應用骨銼磨平，盡量有肌肉或筋膜包裹。④鈦網下沿與顴弓過近易造成顳肌卡壓現象，術后易出現張口及咬和障礙，顳肌下暴露骨窗則相對減少此現象發生率，且在導致肌肉萎縮及出現術后不規則凹陷情況發生率有優勢。鈦網邊緣超出骨緣0.5～1 cm，所以分離游離頭皮應充分，不要與鈦網崁頓，造成局部張力高及外形不平整，對銳利的鈦板邊緣要注意處理及固定貼附滿意，減少對軟組織的切割，顳肌相對固定懸吊于鈦網上，減少移位及出血可能。⑤分離皮瓣及肌層應盡量減少出血及止血滿意，分離顳肌時易破損硬膜，如有破損一定要嚴密修補硬膜以維護其完整性，鈦網及硬腦膜間可以考慮行懸吊以減少皮下積液發生。止血使用滴水雙極，盡量少用雙極，減少熱傳導對腦組織影響。⑥皮瓣下常規放置引流管，術后可彈力繃帶適當加壓包扎等可減少皮下積液的發生。⑦術后的護理也要重視，術后頭偏向健側，抬高床頭15～30°，嚴密觀察患者神志瞳孔及生命體征。檢查敷料松緊及傷口滲液情況，及時更換敷料，拆線后1周內不洗頭，同時注意避免再次受壓，加強營養等。

[1]雷霆.神經外科疾病診療指南[M].北京:科學出版社，2005：133-134.

[2]梁玉敏, 高國一, 江基堯.去骨瓣減壓術治療重型顱腦創傷的臨床應用進展[J].中華創傷雜志，2010，26(1)：83-85.

[3]Erdogan E，Duz B，Kocaoglu M，et a1．The effect of cranioplasty on cerebral hemodynamics：evaluation with transcmnial Doppler stenography[J]．Neurol India，2003，5l：479-481．

[4]Wen L，Yang X F，Liu W G，et a1．Cranioplasty of large cranial defect at all early stage after decompressive craniectomy performed for severe head tfauma[J]．J Craniofac Surg，2007，18：526-532．

[5]De Rosa V，Ionn F，Mozzillon，et al.3D spiral computerized tomography in the reconstructive treatment of maligneat maxillofacial tumors[J].Radiol Med (Torino)，2000，100(6)：424-428.

[6]陳洪武，金波，李祖晟.顳肌外和顳肌下兩種術式在額顳區顱骨修補術中的應用比較[J].浙江醫學，2011，33(1)：33-34.

[編輯] 何 勇

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2012.12.007

2012-09-17

毛華(1977-)，男，湖北荊州人，主治醫師，碩士，主要從事神經外科臨床工作。

R651.1

A

1673-1409(2012)12-R016-02