右腋下微創小切口心內直視手術的臨床應用分析*

李 俊 ，李 莊，李愛民，楊利杰

(大理學院附屬醫院外科，云南大理 671000)

微創心外科始于90年代中期心血管外科領域。近年來，為達到快速康復、減輕痛苦及患者對美觀的要求，中國許多醫院開展了此項手術，但是具體的手術切口各不相同[1-6]。本文自2001年10月至2010年10月對112例先天性心臟病(先心病)及風濕性二尖瓣病變患者在體外循環下采用右腋下微創小切口進行心內直視手術，取得了良好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2001年10月至2010年10月在大理學院附屬醫院外科住院治療的先心病及風濕性二尖瓣病變患者112例，其中，男50例，女62例；年齡8個月至37歲，平均(15.0±4.2)歲；體質量(7.5～63.0)kg,平均(28.5±3.6)kg;術前均經查體、心臟X線攝片、心電圖及心臟彩色多普勒檢查確診。心胸比率0.45～0.72，平均0.60±0.10。病種及合并畸形為：室間隔缺損(VSD)53例，合并永存左上腔靜脈(PLSVC)3例，肺動脈高壓(PH)29例；房間隔缺損(ASD)36例，合并PLSVC 2例，部分型肺靜脈畸形引流(PAPVC)2例，肺動脈瓣狹窄(PS)1例，PH 8例；VSD+ASD 8例，合并PAPVC 1例，PH 7例；部分型心內膜墊缺損(PECD)3例，合并三尖瓣關閉不全(TI)1例，PH 2例；PS 4例，合并TI 1例；法洛四聯癥(TOF)3例；二尖瓣關閉不全(MI)5例。

1.2方法 全組患者均采用左側臥位，采用氣管插管、靜脈吸入式麻醉，麻醉獲效后，采用右腋頂下方至同側乳頭外側處做斜形切口，切口長度為5～10 cm。于乳房與胸大肌肌間隙往上游離，在胸部X線片提示下確定第3或第4肋間并由此切開胸膜進人胸腔。將右側胸腺游離并行部分切除，然后于右膈神經前2 cm縱行剪開心包，采用肝素化后建立體外循環。于主動脈心包返折處兩側各做一縫線并提吊固定于皮下，隨后將兩側的心包分別縫合提吊固定于切口外使心臟右移。將右心耳荷包縫合、收緊并向右下牽開，暴露升主動脈根部。插管時先將主動脈外層剪開，進而切開中層，利用彎血管鉗夾持主動脈插管的彎頭，斜口朝下稍加施力便可插入，然后將斜口旋轉180°朝向遠端。上、下腔靜脈常規插管，除去ASD及PS心臟不停搏以外，均留置上腔靜脈引流管，同時于主動脈根部插入心臟停搏液灌注針，以開放升主動脈時改為左心排氣。ASD及PS均在心臟不停搏前提下行心臟直視手術，其余均降溫至28～30 ℃時阻斷升主動脈前提下行心臟直視手術，其中ASD及VSD采用直接縫合或滌綸補片修補；部分型心內膜墊缺損采用自體心包修補原發孔ASD；TOF采用TOF糾治術，干下型VSD及PS經主肺動脈縱切口行手術，術后部分縫合上2/3心包，下1/3心包向右側胸腔開窗約3 cm×5 cm。常規直視下充分膨肺后放置引流管1根于右側胸腔。術中及術后所使用的肝素與魚精蛋白比值為1.0∶1.3～1.0∶1.5，切口均采用加壓包扎。

2 結 果

53例VSD患者應用直接縫合術35例，補片修補術18例；36例ASD患者應用直接縫合術30例，補片修補術6例；8例VSD+ASD患者應用直接縫合術4例，補片修補術4例；3例PECD患者應用補片修補術1例，補片修補加三尖瓣成形術2例；4例PS患者均應用肺動脈瓣成形術；3例TOF患者均應用TOF糾治術；5例MI患者應用二尖瓣成形術1例，二尖瓣置換術4例。全組患者無手術死亡及術中更改手術切口，全組體外循環時間為25～110 min，術中升主動脈阻斷時間為5～45 min，平均(21.0±5.5)min；轉流時間為18～212 min，平均(108.0±7.2)min；術中失血量為50～200 mL,平均(124±12)mL。術后4～32 h順利停止呼吸機，并且拔出氣管內插管；術后胸腔引流量40～300 mL,平均(135.0±20.5)mL；24例患者術后輸注異體庫存血，輸血量100～400 mL；8例患者術后出現少量胸腔積液并發癥，待出院時自然吸收；無傳導阻滯及肺不張發生；術后住院時間為5～14 d，平均(8.0±2.3)d。隨訪3～16個月均恢復良好，切口愈合好。

3 討 論

近年來伴隨心臟外科技術的發展，微創術式也趨于多樣化[7]，其中手術切口在滿足心內直視操作的前提下應該盡可能地縮短長度并且不破壞胸廓原有的支架結構，防止術后雞胸對呼吸功能帶來的影響[8]，手術操作盡量達到不影響乳腺的發育，能縮短心肌缺血的時間，隱蔽或者減少切口對美觀的影響等。之前臨床上常用的手術切口有胸骨上部部分劈開和胸骨下部部分劈開[9-10]。但是該類手術切口均會造成不同程度的人工骨折且手術創傷較大。有些學者采用右胸外側切口取得良好的手術效果[11]。但是由于此類手術切口距離心臟較遠，手術操作難度較大，因而逐漸放棄使用右胸外側切口。

本研究采用右腋下微創小切口成功完成了112例先心病及風濕性二尖瓣病變患者的心內直視手術，取得了良好的效果。作者認為此切口有以下的優點：(1)不需要將肋骨及胸骨切斷，保持了胸廓的完整性；(2)術中出血較少，不需要大量輸注異體血；(3)切口隱蔽且較小，對美觀的影響較小，對患者的身心影響小；(4)患者痛苦小，術后恢復較快，并發癥少，縮短了患者的住院時間；(5)該類切口的手術適應證較多，如右心房及右心室流入、流出道病變，房間隔病變(包括各類ASD)，膜部、膜周及干下型VSD，PS等均可以采用該術式。干下型VSD及肺動脈瓣病變在心臟停搏的條件下，可以將心臟適當地向右側旋轉，較好地顯露右室流出道部位，甚至對于動脈導管未閉、二尖瓣成形及部分TOF的根治也可以采用右腋下微創小切口來顯露[12]。

右腋下微創小切口開胸法的手術難度略大，不容易被掌握，尤其是主動脈插管時更需要技術熟練的醫師來完成。對于術前診斷及心外科醫師處理術中意外情況的能力要求較高。作者的體會是注意以下幾點可較為容易地掌握該技術：(1)根據胸部X線片了解心臟的形態，并根據顯示的位置選擇是否經過第3或第4肋間。(2)如果術中升主動脈顯露較差，可以采用撐開器的上葉將上述兩肋同時一起撐開，如果顯露仍然較差，還可以將上一胸肋關節韌帶同時切開。(3)右側胸腺部分的切除會使主動脈遠端的顯露更為清楚，但是經過第3肋時可以不必切除胸腺。(4)整個的心包向切口外提吊固定于胸壁上，可以使心臟右房及上下腔靜脈變淺，整個術野更好地顯露。(5)主動脈插管和體外循環的建立是該手術的關鍵，由于術野較深，助手持長彎鉗夾持主動脈近端的外膜向下牽拉，可以水平方向上充分顯露主動脈荷包，同時使用扁桃鉗夾持主動脈遠端進行協助主動脈插管；嬰幼兒如果切口較小，血壓偏低常導致插管的失敗，如果擴大切口仍難以完成，則加扎主動脈荷包，在其下方重新縫置荷包線后再行插管[13]。(6)右心室流出道切口及肺動脈切口應該仔細縫合，嚴防出血，在心臟復搏后充盈及張力增大，而此處切口較難顯露導致止血困難[14]。

小兒與成人患者相比，右腋下微創小切口幾乎可以達到正中開胸入路的顯露效果，可以安全地實施一些常規先心病的矯治手術。就年齡而言，該切口的最佳適宜年齡為2～10歲，年齡小于3個月的患兒不宜采用該手術徑路[15]。但是該術式對于成人而言切口略顯小，導致術野較深、肺靜脈及右室流出道處的顯露較差，因此對于該切口的選擇需謹慎，如果術中發現術野顯露欠佳影響手術操作或者伴有大出血等緊急情況，應該果斷的向下延長切口甚至橫斷胸骨[16]。

綜上所述，采用右腋下微創小切口可以安全有效地完成一些常規先心病的矯治，并且能夠達到良好的治療效果，是可以選擇的心臟手術方法之一。但是一旦診斷錯誤或術中出血將給手術帶來較大困難[17]。因此對于某些復雜先天性心臟畸形、存在胸膜粘連及術前診斷不明確的先心病患者還是應該選擇正中切口較為安全[18-19]。隨著更多經驗的積累及總結，右腋下微創小切口的適應證將會得到拓展，安全性得到提高，進而更加成熟與完美。

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