甲狀腺功能亢進癥證治規律探討

陳 惠，指導：倪 青

(中國中醫科學院廣安門醫院 內分泌科，北京 100053)

甲狀腺功能亢進癥(簡稱甲亢)是指體內甲狀腺激素分泌過多所致的機體神經、心血管等系統興奮性增高和代謝亢進為主要表現的一種臨床綜合征[1]。根據甲亢的主要臨床表現如乏力，怕熱多汗，心悸，納多易饑，消瘦，急躁易怒，甲狀腺腫大，手抖，眼突等癥狀，可將其歸入中醫的“癭瘤”“癭氣”“心悸”“消渴”“振顫”等范疇[2-3]。本病發展過程中，辨證分型復雜，深入探討甲亢不同時期的病機特點及證治規律對指導臨床辨證施治具有重要的意義。

1 證治規律

1.1 初期多實，以氣郁痰凝為主 甲亢初期，多因患者長期惱怒憂思，久郁不解，或突受精神刺激，情志不遂，肝失疏泄，氣機郁滯，氣滯痰凝，或氣滯血瘀，凝結頸前；或五志過極化火，灼津成痰，氣痰瘀壅結于頸前，而成癭病[4-5]。如《濟生方·癭瘤論治》曰：“夫癭瘤者，多由喜怒不節，憂思過度，而成斯疾焉。”臨床主要表現為：頸部腫大，質軟或韌或硬，咽中異物感，胸悶憋氣，脅痛，急躁易怒，舌紅苔薄白或白膩，脈弦或弦滑。治以疏肝解郁，化痰軟堅散結之法。經驗用藥：柴胡12 g，赤芍10 g，白芍10 g，炒枳殼12 g，制香附15 g，青皮9 g，夏枯草15 g，浙貝母15 g。若見舌暗有瘀斑、頸部結節質硬等血瘀之象，加入活血之品，如當歸、牡丹皮、川芎、郁金、姜黃、紅花等。

1.2 中期虛實并見，陰虛與陽亢并重 甲亢中期，肝郁化火，火熱熾盛，火熱灼津耗液，陰液虧虛，熱愈盛，陰愈虧。陰液不足，水不涵木，肝陽上亢，而見陰虛陽亢之候；若火熱上炎，則灼傷心陰心液，而致心陰耗傷；若火熱下劫，則耗傷腎陰腎精，而致肝腎陰虧虛。正如《醫學入門·癭瘤》曰：“七情不遂，則肝郁不達，郁久化火化風，證見性情急躁，眼珠突出，面頸升火，弦，震顫，肝火旺盛，灼傷胃陰……”。臨床主要表現為：頸部腫大，盜汗，口渴喜飲，消瘦，手足心熱，心煩，急躁善怒，頭暈或脹痛，目干澀或目眩，手抖，舌顫，心悸，失眠，多夢，面紅，舌紅少苔或苔花剝，脈弦細。治以滋陰潛陽、化痰散結之法。經驗用藥：白芍15 g，玄參15 g，生地黃15 g，地骨皮15 g，夜交藤30 g，生龍骨30 g，枳實12 g，夏枯草15 g，浙貝母15 g等。陰虛陽亢是甲亢最常見的證型，臨證時當審視陰虛或陽亢的偏盛而靈活用藥。

1.3 后期以虛為主，以氣陰兩虛多見 陰陽互根互用，甲亢病久，失治誤治，遷延不愈，或陰損及氣，或陰虛火旺耗氣，如《素問·陰陽應象大論》言：“壯火之氣衰……壯火食氣……壯火散氣”，而致氣陰兩虛，有醫家[6]觀察大部分甲亢病人隨著病程進展,病證多轉為氣陰兩虛。臨床主要表現為：乏力，自汗，盜汗，手足心熱，消瘦，下肢無力或癱軟，心悸，口干渴，便溏，食欲不振，舌紅少苔或苔花剝，脈細或弱。治以益氣養陰之法。經驗用藥：太子參15 g，生黃芪15 g，生地黃15 g，山藥15 g，山茱萸10 g，牡丹皮10 g，茯苓15 g，澤瀉15 g，益母草30 g，馬鞭草15 g等。

1.4 末期虛中夾實，以脾腎兩虛為主，痰阻水停為次 甲亢后期，若陰損氣耗及陽，可導致陰陽兩虛之候，故甲亢后期常見到脾腎兩虛之證。脾為生痰之源，痰之動本于脾，脾氣虛弱，健運失施，不能運化水濕，水濕內停，而成濕濁內停，脾虛濕滯之證。臨床主要表現為：脘腹痞悶，納呆，嘔惡，口淡不渴，頭身困重，便溏，舌體淡胖，舌苔白滑或白膩，脈濡緩。治以健脾化濕，和胃安中之法。經驗用藥：藿香15 g，佩蘭15 g，姜厚樸10 g，姜半夏9 g，豬苓15 g，茯苓15 g，澤瀉15 g 等。腎主水，腎陽虛衰，氣化無權，蒸騰無力,水液泛溢，而致水液停滯體內，而成腎虛水停之證。臨床主要表現為：怕冷，四肢及面目浮腫，尿少，舌質淡胖，舌苔白滑，脈沉細或沉遲無力。治以溫陽利水之法。經驗用藥：杜仲15 g，淫羊藿15 g，仙茅6 g，炒山藥 20 g，茯苓15 g，豬苓15 g，澤瀉15 g，車前子15 g等。

1.5 氣滯痰凝血瘀貫穿始末 本病初期，或因肝失疏泄，氣機郁滯，氣滯痰凝，或氣滯血瘀，凝結頸前；或肝郁犯脾，脾失健運，水濕失布，聚濕成痰；或五志過極化火，灼津成痰，氣痰瘀壅結于頸前，而成癭病。甲亢后期脾腎兩虛，溫化失職，水液不化，而成濕濁痰飲，痰濕阻滯氣機，氣機不行，血液停留，而致氣滯痰凝血瘀；或因病久入絡，絡脈瘀阻，而見血瘀之患。有研究[7]認為氣滯、痰凝、血瘀是甲亢發生的根本因素。臨床主要表現為：頸部腫塊質硬，面色黧黑，唇甲青紫，月經色暗黑伴有血塊，舌質紫暗或有瘀斑或舌下脈絡曲張，苔白膩，脈細或澀。治以活血通絡，化痰祛濕之法。經驗用藥：當歸15 g，赤芍15 g，川芎12 g，雞血藤15 g，茯苓15 g，澤瀉15 g，瓜蔞12 g，夏枯草15 g，穿山龍15 g等。

需要指出的是臨床上以上各個證型并不是截然分開的，臨證時要根據實際的臨床表現進行靈活辨證治療。

2 病案舉例

王某,女，26歲，2010年8月28日初診。患者主因工作勞累后出現頸部腫大不適伴心慌、急躁易怒反復發作2個月前來就診。刻下癥:心慌、急躁易怒、怕熱、盜汗，納可、寐欠安，二便調，舌紅、苔薄黃，脈細數。查體:甲狀腺Ⅱ度腫大，質軟，無壓痛，血管雜音(+)，手抖(+)，突眼(+)，心率82次/min。實驗室檢查：1)頸部B超示:甲狀腺彌漫性改變，符合甲亢改變。2)甲功示：FT3：11.62 pg/mL↑(1.89-4.49)、FT4：2.68 ng/dL↑(0.75-1.71)、TSH：0.006 μIu/mL↓(0.2-6.2)；血常規示：WBC：6.00×109/L，L%：44.6%↑，N%：43.9%↓余正常；肝功能示：ALT：61 U/L↑、AST：30 U/L。診斷：西醫：甲亢；甲亢性肝損害。中醫：癭病(陰虛陽亢型)。醫囑：1)禁食海產品、辛辣刺激物及堅果類食品。2)避免劇烈運動。3)規律生活：按時入睡。4)保持情緒穩定。5)控制甲亢：丙基硫氧嘧啶口服早100 μg，晚100 μg。6)中醫治法：滋陰潛陽，軟堅散結。處方：白芍15 g，玄參15 g，生地黃15 g，地骨皮15 g，何首烏藤30 g，生龍骨30 g，枳實12 g，夏枯草15 g，合歡皮30 g，浙貝母20 g，五味子12 g。30劑，日1劑，水煎服150 mL。

2010年9月29日2診：上方服用30劑。復查甲功示：FT3：6.16 pg/mL↑、FT4：3.29 ng/dL↑、TSH:0.2 μIu/mL↓，心慌、急躁易怒、睡眠較前好轉，仍怕熱、盜汗，效不更方，繼以滋陰潛陽，軟堅散結之法治療，調整處方：白芍15 g，玄參15 g，生地黃15 g，地骨皮10 g，何首烏藤30 g，生龍骨30 g，枳實12 g，夏枯草15 g，合歡皮30 g，浙貝母20 g，五味子12 g，炒梔子15 g，女貞子30 g。30劑,日1劑，水煎服150 mL。西藥治療同前。

2010年10月30日3診：上方服用30劑。復查甲功示：FT3：3.74 pg/mL、FT4：1.43 ng/dL、TSH：0.7 μIu/mL，肝功能示：ALT：25 U/L、AST：25 U/L。仍心慌、偶急躁、納寐可、二便調、舌紅苔薄白，脈沉細。仍以上方加減治療。囑患者堅持服藥，定期復診，根據病情隨證加減用藥。

2011年7月30日12診：患者已無明顯不適癥狀。查甲功：FT3：1.58 pg/mL、FT4:2.82 ng/dL、TSH：2.18 μIu/mL，肝功能(-)，血常規(-)。囑停服中藥，停服丙基硫氧嘧啶。予甲亢寧早晚各3粒，口服3個月以鞏固療效。

3 小結

以上辨證分型基本涵蓋了甲亢的病變發展規律，即發病之初為肝氣郁滯，病性屬實；隨著病程遷延，病情逐漸由輕而重，由實轉虛，由陰虛陽亢至氣陰兩虛、脾腎兩虛同時兼夾濕濁、水停、瘀血等病理產物等虛實錯雜之證。本病治療在中醫辨證論治的基礎上配合少量西藥治療，具有縮短療程，減輕西藥的毒副作用,減少復發等優點[8]。同時需要強調的是身心調整對本病的重要性，正確的飲食與生活起居習慣是防止甲亢病情惡化的有效措施。如飲食上禁食含碘豐富的食物，如海產品(海帶、紫菜、海苔等海藻類及海魚等)、辛辣刺激物(生蔥、姜、蒜等香料)和堅果類(杏仁、胡桃等)等。生活起居上避免劇烈運動(甲亢嚴重者需靜臥休息)、生活規律(晚上十點半之前入睡)，并且保持情緒穩定。這些措施不僅可以避免發生甲亢危象的危險而且可以減少甲亢并發癥的發生。

[1]王吉耀.內科學[M].北京:人民衛生出版社,2005:880-891.

[2]黃江榮,黃蔚,黃文惠.黃祥武治療甲狀腺功能亢進癥經驗介紹[J].中國中醫藥信息雜志,2008,15(10):80-81.

[3]李鳴鏑.林蘭辨治甲狀腺功能亢進癥經驗[J].中國中醫基礎醫學雜志,2011,17(2):183-184.

[4]杜積慧.孫敏從肝論治甲狀腺功能亢進癥經驗[J].山東中醫雜志,2008,27(4):273-275.

[5]陳廣滔,高天舒.高天舒教授治療甲狀腺功能亢進癥經驗[J].吉林中醫藥,2008,28(4):247-248.

[6]葛愛華,張秋霞.中西醫結合治療甲亢100例療效觀察[J].四川中醫,2004,22(3):51-52.

[7]王喜.甲狀腺功能亢進癥病因病機及治療思路探析[J].光明中醫,2008,23(2):141-142.

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