肝硬化合并糖尿病30例臨床分析

黃桂生

慢性肝病患者中最常見的肝功能失代償表現是肝硬化，是其嚴重的并發癥之一。一方面慢性肝病直接引起肝臟內部糖代謝功能紊亂，另一方面糖尿病又使得肝糖原進一步減少，二者相互影響[1]。我們對2001～2011年在我院接受治療的30例肝硬化合并糖尿病患者行相關臨床分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2001～2011年在我院治療的30例肝硬化合并糖尿病患者中，男23例（76.7%），女7例（23.3%）；年齡32～86歲，中位年齡59歲。30例患者在經入院檢查后確診為糖尿病之前均有慢性肝病史；均否認糖尿病家族史；結合30例患者臨床表現，行相關生化檢查（肝功能、乙肝兩對半、肝炎病毒檢查等）、影像學依據（肝臟彩超、下腹部CT等），均提示患者肝硬化肝功能損害。30例患者中，病毒性性肝炎肝硬化18例（其中乙型肝炎16例，丙型肝炎2例），酒精性肝硬化6例，病因尚不能明確者6例。

1.2 臨床表現 本組30例患者中臨床表現具有糖尿病典型的“多尿、口渴多飲、多食和體重減輕”癥狀者3例(10.0%)；有多飲多尿者6例(20.0%)；以口渴癥狀為主者6例(20.0%)；患者癥狀隱匿，無明顯“三多一少”癥狀者15例(50.0%)。除同時合并糖尿病外，有11例患者合并其他并發癥，食管胃底靜脈曲張破裂出血6例，肝細胞癌2例，腹腔積液并發自發性細菌性腹膜炎2例，肝腎綜合征1例。

1.3 診斷標準[2]（1）肝硬化診斷標準：①相關肝炎、長期大量飲酒等可直接導致肝硬化病史；②具有肝功能減退及門靜脈脈高壓臨床表現；③輔助檢查：血清學檢查提示肝功能失代償、影像學檢查提示肝組織內假小葉形成，內鏡下顯示食管胃底靜脈曲張。（2）糖尿病診斷標準：1999年，WHO糖尿病專家委員會報告：空腹血糖≥7.0mmol/L或餐后2h血糖≥11.1mmol/L。（3）入院確診糖尿病前有肝硬化病史。排除由嗜鉻細胞瘤等引起的繼發性糖尿病；無糖尿病史及家族史。（4）實驗室檢查提示肝功能與血糖的升高、降低多為正性相關。

1.4 實驗室檢查 肝功能檢查：總膽紅素＜17.1μmol/L者23例，17.1～120μmol/L者5例，＞120μmol/L者2例；丙氨酸轉氨酶（ALT）＜40U/L者15例，40～100U/L者9例，＞100U/L者6例。血清白蛋白＜30g/L者21例，＞30g/L者9例。HbsAg陽性16例，其中HbeAg陽性6例，抗-Hbe陽性10例。本組患者空腹血糖在7.0～19.7mmol/L，平均10.2mmol/L。餐后2h血糖為11.1mmol/L～29.8mmol/L，平均17.8mmol/L。空腹血糖7.8～11.2mmol/L者23例，＞11.2mmol/L者7例，行餐后2h者血糖檢查30例，全部＞11.1mmol/L，尿糖檢查均呈（+）～（+++）。

1.5 治療方法 根據患者入院檢查血糖情況進行分組，血糖稍升高的18例患者（空腹血糖為7.0mmol/L，餐后2h血糖為11.1mmol/L波動不大于0.5mmol/L，無出現明顯不適者），注意休息，控制攝入總熱量，適當體育鍛煉，護肝藥物治療。血糖升高明顯，伴或不伴明顯糖尿病臨床表現予以積極降糖治療，消除癥狀，防止和延緩其他并發癥的發生，其中2例予口服促胰島素分泌劑、雙胍類、噻唑烷二酮類藥物治療。另外10例患者予胰島素制劑治療。治療過程中隨時根據肝功能、血糖、尿糖情況調整治療。

2 結果

18例予以休息、控制攝入量，護肝藥物后，血糖水平在7.0 mmol/L左右波動15例；2例以降糖藥口服治療，血糖水平在7.0mmol/L以下1例，口服降糖藥治療未能控制血糖患者改用胰島素治療后，該患者血糖水平控制可；10例予以胰島素控制血糖的患者血糖水平全部控制在于7.0mmol/L以下。

3 討論

肝源性糖尿病是以血糖水平升高、葡萄糖耐量水平減低為臨床表現，繼發于體內肝實質損害的糖尿病。根據國內外報道肝源性糖尿病在我國發病情況多繼發于慢性肝炎、肝硬化[3]。現對肝硬化合并糖尿病特點總結如下。發病機制方面:（1）因為在肝纖維化下，肝實質細胞數目減少及門靜脈高壓使肝內血流較少，葡萄糖轉換率降低，其次己糖激酶、6-磷酸果糖激酶以及丙酮酸激酶等糖酵解活性降低，因此葡萄糖肝內轉換降底明顯，從而使血糖升高。（2）體內肝炎病毒通過對胰腺內β細胞的損傷，導致胰腺功能受損，機體未能代償時，糖尿病發生。臨床特點方面：（1）肝硬化患者糖尿病發生率為4.8%～50%；（2）空腹血糖可能降低或者正常，以餐后血糖水平升高為主。糖尿病“多尿、口渴多飲、多食和體重減輕”癥狀較少，癥狀多隱匿，漏診率較高；（3）高胰島素血癥為肝硬化合并糖尿病重要特征之一；（4）大多數患者糖尿病病情伴隨肝功能好轉而恢復，當肝功能惡化時糖尿病之外的并發癥也易伴隨出現，血糖水平在原治療水平下較難控制到正常水平。

肝硬化合并糖尿病治療有如下特點：治療要兼顧糖尿病及肝損害，在治療原發病時，減少噻嗪類利尿藥物、高糖補液的使用，停止使用損害糖耐量藥物，及時糾正機體缺鉀、感染狀態。在控制飲食基礎上，運用小劑量α-葡萄糖苷酶抑制劑，可起到減少碳水化合物的吸收作用，明顯控制患者餐后血糖，使用該藥物時需注意到加重腹脹的可能性；血糖增高明顯者，盡早使用胰島素，因肝糖原儲備障礙，血糖波動大，不易掌握胰島素用量外且胰島素用量較一般糖尿病用量大，易發生低血糖，應用短效人胰島素，密切監測血糖可防止其發生。結合本組30例患者及臨床經念對肝硬化合并糖尿病有如下觀點：（1）乙肝肝硬化的治療以積極的抗病毒，護肝治療為主。單以降糖為治療，不能及時切斷肝細胞持續損害，避免病情進一步發展的最佳方法就是盡早恢復肝功能，同時維持血糖在正常水平。護肝除一般治療中的保證休息、避免勞累外，還原型谷胱甘肽等護肝藥物因積極運用，促肝細胞生長素類藥物對黃疸患者療效好[4]。（2）降低血糖治療原則為輕度升高者可予維持適量攝入量治療，中高度升高者首選胰島素治療。本組患者中有2例經口服降糖藥物治療，1例血糖控制可，另外1例血糖經口服降糖藥后，血糖波動大，控制差，后改用胰島素治療，血糖控制良好。就其原因而言，口服藥物需經肝代謝，肝硬化患者肝功能已經受損，口服治療療效較難達到滿意程度[5]。糖尿病治療方面需根據患者血糖情況及肝功能情況進行相應治療：（1）飲食治療，患者空腹血糖＜11.1mmo1/L，肝功能ALT≤120U/L且總膽紅素≤34.2μmol/L，進行飲食控制治療為主，攝入量需適度，避免因人為限制飲食，而造成低蛋白血癥的發生。（2）胰島素治療，患者空腹血糖≥11.1mmo1/L或總膽紅素＞34.2μmo1/L，初始予胰島素0.2～0.3U/kg餐前30min，TID，皮下注射治療，持續劑量須根據尿糖或血糖值，間隔3天對比原劑量調整，控制血糖水平于理想狀態。

[1]中華醫學會傳染病學會、肝病學分會聯合修訂.病毒性肝炎防治方案[J].中華肝臟病雜志，2000，8(6):324-329.

[2]陳灝珠.實用內科學[M].11版.北京:人民衛生出版社，2001:944-970.

[3]殷笑影.肝硬化合并糖尿病111例分析[J].中國誤診學雜志，2009，9(21):5192-5193.

[4]Tolman KG,Fonseca V,Tan MH,et al.Narrative review: hepatobiliary disease in type 2 diabetes mellitus[J].Ann Intern Med，2004，141（12）:946-956.

[5]葉英.慢性肝病并發糖尿病54例臨床分析[J].實用肝臟病雜志，2006，9(3):170.