經皮縫扎結合高位結扎抽剝治療PVV的效果觀察

陳文曉 伍宏章 袁超杰 黃俊明 何仕青

原發性下肢靜脈曲張(Primary varicose veins，PVV)是常見的靜脈疾病，傳統的方法是大隱或小隱靜脈高位結扎及主干與曲張靜脈剝脫術，但在處理膝下的靜脈段往往難以操作，勉強行抽剝術無法完全切除該區域的靜脈，造成復發；同時手術創面大，出血多，術后恢復周期長，且遺留疤痕嚴重，影響患肢外觀，部分患者難以接受[1]。近來新發展的腔內消融術、腔內激光切除術、導管電凝術等技術臨床效果確切，但對設備及技術要求較高，基層醫院難以短時間內推廣。而經皮縫扎結合高位結扎抽剝術具備易于應用、手術治療效果好等優點，被廣大外科醫生所認可。作者比較了經皮縫扎結合高位結扎抽剝術與傳統方法治療PVV的臨床效果，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇189例PVV患者，其中男79例，女110例，156例局限于大隱靜脈分布區，33例累及小隱靜脈，19例雙下肢受累。21例伴小腿潰瘍，68例伴患肢腫脹。全部病例術前常規彩超和（或）下肢深靜脈順行或逆行造影，凡有深靜脈瓣膜功能不全者不包括在該組病例之內。以上入選病例隨機分為A、B兩組。

1.2 手術方法 術前在站立位用畫筆標記小腿曲張靜脈。術中采用連續硬外麻或者全麻，于腹股溝皮膚作橫切口，逐層切開各層到卵圓窩切開深筋膜，暴露大隱靜脈匯入股靜脈處，結扎切斷大隱靜脈及其5個分支，將大隱靜脈主干抽剝直至膝下。其后，A組90例在小腿處另作皮膚切口，分段抽剝或切除曲張靜脈。B組99例則不作切口，對小腿部剩下的曲張靜脈直接進行經皮膚縫扎曲折靜脈及功能不全的交通支，具體操作方法：于病變靜脈一端向另一端以血管線從靜脈的一側經后壁縫扎到對側后經前壁往回經皮下縫扎，圍繞靜脈收緊縫線，封閉血管。在術后繃帶加壓包扎，抬高患肢，術后1～2d鼓勵患者下床活動和預防性抗凝治療，防止深靜脈血栓形成。術后2周拆線。

2 結果

A組平均切口長度（8.6±2.2）cm，B組平均切口長度（5.0±1.1）cm，兩組切口長度比較，t=2.186，P＜0.05，差異具有統計學意義；術后1周發生下肢水腫患者，A組13例(14.4%)，B組5例(5.1%)，兩組患者術后出現并發癥例數比較，χ2=4.828，P＜0.05，差異具有統計學意義；術后10個月后隨訪，A組復發10例(11.1%)，B組復發3例(3.0%)，兩組患者術后復發病例比較，χ2=4.806，P＜0.05，差異具有統計學意義。

3 討論

大隱靜脈曲張發生的原因有:⑴靜脈壁的薄弱；⑵長時間的站立；⑶先天性的靜脈瓣功能不良。臨床相關文獻報道PVV患者中約有5%～30%的患者因血管壁薄弱引起。長時間的站立在PVV患者發病中常常起到很重要的作用。長時間的站立導致下肢靜水壓增高,擴張靜脈,下肢靜脈長時間擴張破壞靜脈壁組織正常的結果，導致彈性消失形成無法復原的曲張，臨床癥狀可從無癥狀到遷延不愈的下肢潰瘍，嚴重影響患者的生活質量。這個過程是從遠心向近心方向發展。大隱靜脈膝部以上分支較少，管徑較大，形成粗直的主干，膝部以下屬支較多，且與小隱靜脈、深靜脈形成較多的交通支，往往形成靜脈網，管徑較細。傳統術式為大隱或小隱靜脈高位結扎及主干與曲張靜脈剝脫術，靜脈剝離器下端均只能達到膝部，要消除小腿曲折靜脈，需要在小腿作多個切口，分段切除。因此創傷較大，術后恢復周期長，且遺留疤痕嚴重，影響美觀[2-3]。近年來利用縫扎技術封閉膝下大隱靜脈各個分支后血流停止，血栓形成，引起無菌性炎癥；靜脈壁粘連機化吸收，達到清除病變靜脈。王深明等應用經皮淺靜脈連續環形縫扎術治療下肢（小腿）靜脈曲張，效果良好[4]。吳興桂等甚至應用大隱靜脈全程經皮縫扎術治療下肢靜脈曲張，達到了絕對微創，術后證明并發癥少，安全性好，患肢外型美觀[5]。同時，通過經皮縫扎小腿曲張靜脈時，在沒有交通支靜脈的情況下，經皮縫扎后的每相鄰兩針間淺靜脈均應塌陷。如未塌陷，說明其間有交通支，可作一針縟式縫合，以縫扎交通支靜脈。因此，此法處理曲張的淺靜脈的同時去除了大隱靜脈主干與交通靜脈之間的血液返流，即靜脈曲張產生的一大原因[6-7]。但手術操作過程中應注意皮膚縫扎針孔間距離，盡量做到原位進出針，于皮下圍繞靜脈管道，減少受壓損害皮膚導致瘢痕的形成。縫線于皮膚間墊置小紗球有利于減輕對皮膚的影響和方便拆線；縫扎時間要達兩周，靜脈壁有足夠時間形成炎性粘連閉合機化吸收。

作者通過臨床觀察證實，經皮縫扎結合高位結扎抽剝術與傳統術式相比，兩者在術后手術切口長度、術后并發癥及術后復發率比較，差異均具有統計學意義(P＜0.05)，B組優于A組。因此，經皮縫扎結合高位結扎抽剝術具有創傷小，術后恢復快的特點，特別適合基層醫院廣泛開展施行。

[1]Bush RL,Ramone-Maxwell C.Endovenous and surgical extirpation of lower-extremity varicose veins[J].Semin Vasc Surg,2008,21(1):50-53.

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[4]王深明,陳國銳.經皮淺靜脈連續環形縫扎術治療下肢靜脈曲張（附185例報告）[J].中國實用外科雜志,1998,18(5):292-293.

[5]吳興桂,王廣偉,李穎,等.大隱靜脈全程經皮縫扎術治療大隱靜脈曲張[J].中國現代普通外科進展,2004,7(2):121.

[6]謝宣剛,張俊.高位結扎抽剝加點狀縫扎法治療下肢靜脈曲張38例[J].現代醫藥衛生,2004,20(19):2015-2016.

[7]趙炳端,甘平.點狀鉤剝術治療下肢淺靜脈曲張[J].當代醫學,2011,17(12):78-79.