妊娠期急性闌尾炎24例臨床分析

馮麗英

妊娠合并闌尾炎是妊娠期最常見的外科疾病，妊娠期一旦發(fā)生闌尾炎,容易出現(xiàn)炎癥擴散,如果不及時治療,極易導致闌尾穿孔及彌漫性腹膜炎,炎癥波及子宮,毒素吸收,可引起流產(chǎn)及早產(chǎn),甚至危及母兒生命[1]。妊娠期尤其是妊娠晚期闌尾炎的臨床表現(xiàn)往往不典型，經(jīng)常導致診斷處理不及時，延誤診治，本文回顧性分析我院2006年12月～2011年12月收治的妊娠合并闌尾炎24例患者的臨床資料，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 資料 本組資料中，初產(chǎn)婦17例，經(jīng)產(chǎn)婦7例。年齡19～41歲，平均年齡29.3歲。其中妊娠早期3例，中期10例，晚期11例。所有病例均為臨床確診病例。

1.2 臨床表現(xiàn) 所有病例早期均表現(xiàn)為腹痛，其中轉(zhuǎn)移性右下腹痛13例，右下腹痛5例，全腹痛6例；伴惡心嘔吐12例，伴腰背部疼痛4例；發(fā)熱14例，多為低熱，僅4例體溫超過38度；查體右下腹壓痛21例，全腹壓痛3例，13例肌緊張，反跳痛10例；血白細胞增高20例，其中白細胞大于15×109/L者11例。

1.3 超聲檢查 6例由于增大子宮的影響，未發(fā)現(xiàn)闌尾，其余18例闌尾直徑均大于6毫米，11例闌尾周圍膿腫形成。

2 治療及結(jié)果

2例單純性闌尾炎經(jīng)保守治療治愈。另外22例均經(jīng)手術(shù)治療，術(shù)后病理明確診斷。其中單純性闌尾炎4例，化膿性16例，壞疽型2例；其中穿孔并發(fā)彌漫性腹膜炎8例，妊娠中期3例，晚期5例。術(shù)后切口感染2例；2例早期妊娠家屬要求放棄胎兒行人工流產(chǎn)，中期妊娠術(shù)后流產(chǎn)3例，晚期妊娠早產(chǎn)2例；1例胎死宮內(nèi)流產(chǎn)；晚期妊娠3例剖宮產(chǎn)同時行闌尾切除術(shù)。所有術(shù)后繼續(xù)妊娠病例均給予硫酸鎂或安寶保胎治療3～5天。

3 討論

妊娠期尤其是妊娠中晚合并闌尾炎，由于腹部解剖結(jié)構(gòu)及生理特點的改變，臨床癥狀不典型，常易誤診，導致嚴重并發(fā)癥，延誤手術(shù)時間超過24小時，闌尾穿孔率高達66%，穿孔后的圍生兒死亡率達19.4%；而發(fā)病后24小時內(nèi)手術(shù)者穿孔率為0，無穿孔者圍生兒死亡率僅0.8%[2]。本組資料中，有1例患者闌尾穿孔并發(fā)彌漫性腹膜炎致休克，胎死宮內(nèi)，剖腹探查術(shù)中發(fā)現(xiàn)化膿性闌尾炎，雖經(jīng)治療后母親恢復良好，但若能早期發(fā)現(xiàn)早期手術(shù)，胎兒死亡是可避免的。

3.1 妊娠各期闌尾炎的診斷 早期妊娠子宮未超出盆腔，對診斷影響較小。本組資料中，3例早期妊娠患者臨床表現(xiàn)較典型，均得到早期診斷，及早手術(shù)治療，且術(shù)后均無流產(chǎn)癥狀。中晚期妊娠，由于子宮增大，盲腸與闌尾的位置推向外上方，且因增大子宮的覆蓋，腹壁松弛，網(wǎng)膜上移，故部分患者無明顯壓痛，且反跳痛、肌緊張不明顯。轉(zhuǎn)移性右下腹痛是非孕期急性闌尾炎最常見、最突出的癥狀，但妊娠期尤其是中晚期妊娠可不明顯。有學者認為急性右下腹痛仍然是妊娠合并急性闌尾炎最常見的臨床表現(xiàn)[3]。發(fā)熱、白細胞增高均非妊娠合并闌尾炎的特異性表現(xiàn)，本組病例中，發(fā)熱14例，白細胞增高17例，均無特異性，故依據(jù)實驗室檢查早期診斷妊娠合并闌尾炎的可能性不大。加壓超聲檢查一度是妊娠合并闌尾炎影像學診斷的金標準，超聲檢查對于妊娠合并闌尾炎的診斷有一定幫助。急性闌尾炎診斷標準是闌尾不受壓且直徑超過6毫米，伴或不伴闌尾糞石、闌尾周圍炎癥或膿腫形成；但超聲未發(fā)現(xiàn)闌尾則無法判斷是否存在闌尾炎[4]。本組資料中，所有病例均行超聲檢查，但由于增大子宮的影響，有6例未發(fā)現(xiàn)闌尾，但術(shù)后病理均確診為闌尾炎。近年來，文獻報道磁共振成像用于妊娠合并闌尾炎的診斷，提高了診斷率，但磁共振費用昂貴，限制了臨床應用。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡檢查用于診斷和治療妊娠合并闌尾炎也有一定的報道，但手術(shù)及麻醉對胎兒可能產(chǎn)生的不良影響也影響了這項技術(shù)在臨床的應用。

3.2 妊娠合并闌尾炎的處理 臨床上，癥狀較輕的患者可考慮保守治療；一旦確診為妊娠合并闌尾炎，或高度懷疑闌尾炎，應盡早手術(shù)治療。妊娠不是手術(shù)的禁忌癥，手術(shù)不影響胎兒的存活，本組有1例因延誤手術(shù)致胎死宮內(nèi)，說明及早手術(shù)是減少母兒并發(fā)癥的關(guān)鍵。但手術(shù)應該充分考慮妊娠期特點。對于手術(shù)方式的選擇，現(xiàn)文獻報道腹腔鏡下闌尾切除是安全可行的，但對于麻醉、手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)等要求較高，開腹手術(shù)仍是目前大多數(shù)醫(yī)院的主要手術(shù)方式。手術(shù)操作要輕柔，術(shù)中盡量減少對子宮的刺激，盡量不放置引流管。根據(jù)孕周選擇手術(shù)切口，臨床多用右腹直肌旁切口，但也有學者仍習慣采用經(jīng)典的麥氏切口。圍手術(shù)期應選用廣譜抗生素，并聯(lián)合抗厭氧菌的甲硝唑等。一般術(shù)前預防性靜脈使用抗生素。術(shù)后應進行必要的產(chǎn)科處理，監(jiān)測胎動胎心變化及宮縮情況，減少藥物對胎兒的影響，可應用鎮(zhèn)靜劑、黃體酮、硫酸鎂、安寶等藥物，減少流產(chǎn)、早產(chǎn)的機會。

3.3 妊娠合并闌尾炎的愈后 妊娠期由于免疫應答抑制，同時子宮增大，網(wǎng)膜上移，炎癥不易局限，妊娠期急性闌尾炎發(fā)生穿孔和彌漫性腹膜炎的概率比非孕期高出1.5～3.5倍。本組資料發(fā)生穿孔者8例，明顯高于非孕期患者。由于炎癥刺激誘發(fā)宮縮，致流產(chǎn)、早產(chǎn)，甚至胎死宮內(nèi)。故及早手術(shù)治療，可改善母兒愈后。但現(xiàn)實中，社會因素對于胎兒的影響也不可忽視，本組病例中，2例早期妊娠合并闌尾炎術(shù)后，由于患者及家屬過多的考慮藥物、手術(shù)對胎兒影響，雖無流產(chǎn)先兆，仍選擇了人工流產(chǎn)。

目前對于妊娠合并闌尾炎的診斷并無特異性的方法，除臨床表現(xiàn)及一般化驗檢查外，更重要的是臨床醫(yī)師需保持高度警惕，綜合全面的臨床思維，多科合作，早期做出正確診斷。及早的手術(shù)治療對降低母兒并發(fā)癥很重要。但對于妊娠合并闌尾炎癥對胎兒發(fā)育的影響，胎兒的流產(chǎn)、早產(chǎn)率，手術(shù)及麻醉對胎兒的影響，目前尚無足夠的認識，有待于大樣本的資料統(tǒng)計。

[1]黃業(yè),李藝平.妊娠期急性闌尾炎的診斷及處理[J].當代醫(yī)學,2011,17(18):41-42.

[2]賀晶,韓秀君.妊娠合并急性闌尾炎[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2007,23(8):463-465.

[3]Carver TW, Antevil J, Egan JC, et al. Appendectomy during early pregnancy:what is the preferred surgical approach? [J]. Am Surg,2005, 71(10): 809-812.

[4]劉興會,陳錳.妊娠合并急性闌尾炎[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2011,27(10):723-725.