含糖透析液對老年糖尿病腎病血透患者低血糖及低血壓發(fā)生率的影響

雒云祥 孫莉姬

隨著人類社會的老齡化，在血液透析患者中老年患者(年齡>60歲)已占52%[1]，而以糖尿病為原發(fā)病的終末期腎衰的發(fā)病率也在逐年上升[2]。血液透析是糖尿病腎病尿毒癥患者的主要治療方法，隨著血液凈化技術(shù)的不斷改進和發(fā)展，腎功能不全患者通過血液透析治療達到長期存活已成為現(xiàn)實。但老年終末期糖尿病腎病（ESDN)的血糖和血壓、血容量以及對胰島素的敏感性等情況發(fā)生變化，使得他們在透析時易出現(xiàn)低血糖、低血壓等合并癥，老年ESDN血液透析患者的生活質(zhì)量仍有待于提高。本文通過對老年ESDN血液透析患者應(yīng)用無糖及含糖透析液時相關(guān)指標的觀察，探討含糖透析液對低血糖及低血壓發(fā)生率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008～2011年在我院血液透析室進行血透的30例老年ESDN患者，均為2型糖尿病，均符合ESDN的診斷標準，30例患者中，男性16例，女性14例，年齡最小60歲，最大79歲，平均年齡(67.3±8.4)歲。所有患者均通過注射胰島素控制血糖，空腹血糖及餐后2h血糖分別控制在7.7mmol/L與11.1mmol/L以內(nèi)。低血糖的診斷標準：血糖＜3.0mmol/L（參考內(nèi)科學第6版）；低血壓的診斷標準：收縮壓＜90mmHg(1mmHg=0.133 kPa)或收縮壓降幅≥20mmHg[3]。Kt/V計算采用：尿素氮清除率(K)×透析時間/[體重(kg)×0.58]。

1.2 分組 所有患者隨機分為2組，無糖透析液組15人，HD時使用無糖透析液透析液，含糖透析液組15人，HD時透析液葡萄糖濃度為5.5mmol/L；各組的年齡及性別構(gòu)成差異無顯著性，透析前餐后2h血糖及胰島素敏感指數(shù)亦差異無顯著性。

1.3 透析方法 血管通路：自體動靜脈內(nèi)瘺21例，右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管9例。透析方法：一般每周血液透析2～3次，每次3.5～4h，血液流量200～250ml/min，超濾量不超過5%干體重。抗凝：應(yīng)用肝素、低分子肝素鈣或無肝素透析。透析器采用威高F14聚砜膜透析器，膜面積為1.4m2。透析液由天津市標準生物制劑有限公司提供，無糖碳酸氫鹽透析液其成分為：鈉離子135.5mmol/L，鉀離子2.5mmol/L，鈣離子1.5mmol/L，鎂離子0.5mmol/L，氯離子110.5mmol/L，醋酸鹽8.0mmol/L，碳酸氫鹽30.0mmol/L。含糖透析液葡萄糖濃度5.5mmol/L，余成分同無糖透析液。透析液流量500ml/min。

1.4 觀察項目 30例患者均于透析前后分別測定體重，并于每周第一次透析前測定血常規(guī)、生化（肌酐、鉀、總蛋白、白蛋白、三酰甘油，及透后肌酐并計算Kt/V。測定透析開始、透析2h、透析結(jié)束時血糖、血壓。并在研究開始前、第1個月末、和第2個月末分切抽早晨空腹血監(jiān)測糖化血紅蛋白，臨床觀察患者是否有低血糖、低血壓癥狀，如饑餓感、惡心、嘔吐、軟弱、無力、緊張、心動過速、出冷汗、肌肉痙攣意識模糊等。

1.5 統(tǒng)計學方法 所有統(tǒng)計學處理均采用SPSS 13.0軟件完成。所有計量資料用(±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 應(yīng)用含糖透析液組在透析間期體重增長，血紅蛋白，血鉀，血脂，透析充分性及營養(yǎng)狀況等方面與應(yīng)用無糖透析液組差異無顯著性，見表1、表2。

表1 兩組患者血生化、血常規(guī)的比較

表2 兩組患者血脂等相關(guān)指標比較

2.2 無糖透析組和含糖透析組透析前血糖差異無顯著性(P＞0.05)，無糖透析液組透析后2h血糖下降幅度明顯高于含糖透析液組，低血糖的發(fā)生率高，無糖透析液組低血壓的發(fā)生率比含糖透析液組高(P＜0.05),詳見表3。

表3 兩組血糖變化及低血糖、低血壓發(fā)生率的比較

3 討論

低血糖是老年終末期糖尿病腎病（ESDN)血液透析過程中一個常見并發(fā)癥。有人報道低血糖發(fā)生率為33.3%[4]。老年糖尿病患者易出現(xiàn)透析中低血糖的原因有如下幾點：(1)ESDN患者外源性胰島素從腎臟排泄時間延長，造成血漿胰島素半衰期延長，代謝減慢，而且透析不能清除胰島素這類大分子物質(zhì)，引起胰島素蓄積。經(jīng)過透析后胰島素受體活性增強，使機體對胰島素的反應(yīng)性增強；(2)由于尿毒癥使得體內(nèi)毒素積聚、酸中毒、貧血等原因，患者通常合并不同程度的食欲下降，再加上嚴格限制飲食，糖攝入過低，熱量攝入不足，造成透析中發(fā)生低血糖；(3)糖尿病腎病透析患者在每一透析周期(4h)中會丟失20～30g葡萄糖，受分子梯度的影響，血中的葡萄糖可通過透析膜進入透析液中而引起低血糖[5]。老年患者對低血糖反應(yīng)遲鈍，易于出現(xiàn)嚴重的無癥狀性低血糖，進一步加重低血糖對心腦血管的損傷，在透析過程中應(yīng)該嚴密觀察及預(yù)防。通常當血糖＜3.0mmol/L時可診斷為低血糖，同時還出現(xiàn)相應(yīng)癥狀及體征時，稱為低血糖癥。臨床表現(xiàn)程度取決于低血糖的程度、低血糖發(fā)生的速度及持續(xù)的時間、機體對低血糖的反映及年齡等，因此我們只以血糖測定值＜3.0mmol/L為標準，而沒有以其臨床表現(xiàn)為判斷指標。在我們的研究中發(fā)現(xiàn)無糖透析液與含糖透析液低血糖的發(fā)生率有顯著差異。無糖透析液在透析過程中，無癥狀低血糖的發(fā)生率很高，含糖透析液可減少低血糖的發(fā)生，減少饑餓感、惡心、嘔吐、軟弱、無力、緊張、心動過速、出冷汗、意識模糊。

低血壓是HD過程中最常見并發(fā)癥，文獻報道[6]，糖尿病腎病患者血液透析過程中癥狀性低血壓的發(fā)生率可達25%～50%。本實驗發(fā)現(xiàn)低血壓的發(fā)生率與文獻報道相似。分析老年糖尿病患者易出現(xiàn)透析中低血壓的原因：(1)老年糖尿病患者多并發(fā)有廣泛的血管病變及植物神經(jīng)變，使血管順應(yīng)降低，血壓調(diào)節(jié)反射功能下降；(2)透析時超濾過多過快，超過了組織間液對血漿的再充盈率，致血容量降低；(3)透析過程中激活補體，使白細胞粘附毛細血管床上造成低氧血癥，使血壓降低；(4)透析間期體重增加過多[7]。反復(fù)發(fā)生的低血壓嚴重威脅透析患者的生存質(zhì)量，在臨床中要積極加以預(yù)防及控制。本實驗發(fā)現(xiàn)老年糖尿病腎病透析患者中應(yīng)用含糖透析液有利于防止低血壓的發(fā)生[8]。但透析后期仍有低血壓的發(fā)生，可能與血液超濾與再充盈等多方面因素所致。在臨床中可同時采取吸氧、減低血流速、采用序貫血液透析、減少超濾率、增加透析次數(shù)、等措施。

有資料表明，應(yīng)用含糖透析液透析時，機體糖負荷增加，滲透壓增加，可導(dǎo)致低血鉀等情況[5]。本實驗發(fā)現(xiàn)，當糖尿病患者應(yīng)用含糖透析液透析時，并未發(fā)生低血鉀，且血紅蛋白、血脂、透析充分性及營養(yǎng)狀況等方面等方面無顯著差異性。因此應(yīng)用含糖透析液可減少老年ESDN透析過程中低血糖、低血壓的發(fā)生率，對提高老年ESDN的生活質(zhì)量和存活率具有十分重要的意義。

[1]龐寶珍,李林雪.最新透析療法——專家解疑[M].北京:軍事醫(yī)學科學出版社,2002:164-165.

[2]黎磊石.進一步重視糖尿病腎病的防治研究[J].中華醫(yī)學雜志,1999,79(7):327-328.

[3]蔡礪,左力.血液透析中的低血壓及其防治[J].中國血液凈化2008,7(1):3-5.

[4]馮江超,張和平.老年糖尿病腎病患者血液透析中常見并發(fā)癥的臨床分析[J].四川醫(yī)學，2010,4(31):514-516.

[5]王質(zhì)剛.血液凈化學[M].北京科學技術(shù)出版社,2003:84.

[6]馬立萍.老年血液透析低血壓的觀察及防治[J].中國血液凈化,2003,2(5):278-280.

[7]李明喜,李學旺,李莉,等.血液透析治療中的血壓降低與高血壓[J].中華腎臟病雜志,2001,17(6):417-418.

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