復張性肺水腫8例的診斷與治療效果觀察

張衛東

復張性肺水腫8例的診斷與治療效果觀察

張衛東

目的 探討復張性肺水腫的診斷方法，分析治療效果。方法 2001年1月至2011年12月共收治復張性肺水腫8例，均給予吸氧、腎上腺皮質激素、利尿劑、西地蘭及氨茶堿等藥物治療。結果 6例患者經搶救成功，2例晚期肺癌患者搶救無效死亡。結論 復張性肺水腫發病機制與肺萎縮的時間和程度、胸腔引流過程中使用負壓吸引有關，及時給予吸氧和藥物治療可使病情緩解，挽救患者生命。

復張性肺水腫

復張性肺水腫是指萎陷肺解除壓迫后肺復張，復張肺在短時間內發生急性肺水腫的病理過程。本病常見于氣胸、胸腔積液在大量排氣、排液后或胸腔巨大腫瘤切除后。本病的發病機制尚不明確，可能與肺毛細血管的通透性增加有關，據報道病死率可達20%左右[1]。我院自2001年1月至2011年12月共收治復張性肺水腫8例，現將診斷和治療的相關經驗報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組患者共8例，其中男6例，女2例，年齡23～58歲。發生于胸腔閉式引流術后5例，發生于腫瘤切除術后3例；肺受壓萎陷時間為2h～18d，其中3d以上者5例；肺壓縮程度為40%～90%，70%以上者3例。復張性肺水腫的發病時間為解除壓迫后10m in～2h，發病部位均為患側肺。患者均有不同程度的氣短，咳嗽，咳大量白色或粉紅色泡沫痰，患者可有煩躁，全身出汗的表現，肺部聽診可聞及廣泛的細小水泡音，X線檢查見患者復張肺呈大片彌漫性陰影。

1.2 治療方法 患者取舒適體位，保持呼吸道通暢，病情較輕者給予鼻導管或面罩吸氧，嚴重者給予機械通氣，同時應用腎上腺皮質激素、利尿劑、西地蘭及氨茶堿等藥物，嚴格限制液體輸入量，并注意維持水電解質和酸堿平衡。

2 結果

6例患者經搶救后均在6h后病情緩解，1～3d內聽診患側肺細小水泡音消失，復張性肺水腫癥狀完全消失。2例晚期肺癌患者因肺壓迫時間過長，惡性胸腔積液，搶救無效死亡。

3 討論

3.1 病因及發病機制 現代醫學普遍認為復張性肺水腫的發病與肺萎陷的時間和程度以及肺復張的速度有關。本組患者中5例患者肺壓迫時間均在3天以上，且3例患者肺壓縮程度超過70%，1例患者肺未被完全壓縮（＜70%），但肺壓縮時間為18天，也發生復張性肺水腫。由此可見復張性肺水腫的發病與肺萎陷的時間和程度有關。另外本組患者中5例患者在行胸腔閉式引流后發生復張性肺水腫，其中3例患者為置管后放出大量氣體，2例患者為10m in內引流液過多（超過1500m L）；3例腫瘤切除術患者中2例為肺壓迫程度達90%，1例為腫瘤外侵嚴重，為充分顯露手術野使肺壓迫時間較長（＞3h）導致。復張性肺水腫的發病機制雖至今未明，但動物實驗表明一是肺萎縮后肺泡壁與肺毛細血管內皮受損，缺血缺氧致肺表面活性物質減少，張力增加，使肺復張后肺毛細血管內液體流向肺間質導致肺水腫；二是肺萎縮后胸腔內負壓增大，當肺復張較快時肺毛細血管迅速伸展，加之毛細血管內皮因缺血缺氧受損，使得毛細血管的通透性增加，致使液體短時間內大量進入肺間質引起肺水腫[2]。另外還與復張肺引起的氣道炎癥反應有關。

3.2 診斷和治療措施 復張性肺水腫的診斷并不困難，若患者有肺痿陷病史，在肺復張后數分鐘或數小時內出現劇烈咳嗽，咳出大量白色或粉紅色泡沫痰，同時患者有呼吸困難，口唇發紺，煩躁等臨床表現，患側肺聽診聞及廣泛細小水泡音，X線檢查示肺部彌漫性陰影既可做出診斷。值得注意的是多數患者X線表現在發病后數小時內才會出現，因此臨床不必拘泥影像學檢查，在患者出現肺水腫癥狀后應及時采取措施積極治療。復張性肺水腫的病死率較高，早治療是降低病死率的關鍵。本病的治療重點是糾正低氧血癥和維持血流動力學的穩定。一旦發生復張性肺水腫，應立即采取措施保持呼吸道通暢，并立即給予患者高流量（4～6L/m in）吸氧，改善患者的呼吸功能，提高血氧飽和度，必要時可加用75%乙醇去泡劑[3]。病情輕微的患者在給氧后可緩解。病情較重的患者或已行氣管切開、氣管插管的患者應給予呼氣末正壓機械通氣，使肺泡開放，降低肺泡表面張力，改善通氣/血流比值。另外給予患者腎上腺皮質激素靜脈注射以維持肺毛細血管膜的穩定性，氨茶堿緩解支氣管痙攣，強心利尿劑降低肺毛細血管靜水壓，使肺毛細血管通透性降低，從而減輕肺水腫，必要時還可應用糖皮質激素減輕肺水腫。對于心輸出量較低的患者在利用強心劑的同時需要補充液體輸入量，但應注意避免液體輸入量過多且應盡量避免使用膠體液，以免加重肺水腫。注意維持水電解質和酸堿平衡。

3.3 預防 為預防復張性肺水腫的發生，臨床工作中應注意對胸腔積液或氣胸的患者在抽液、抽氣或胸腔閉式引流時，速度要緩慢，一次抽液量不要超過1500m L，肺萎陷在7d以上者一次抽液量不要超過1000m L。引流期間應嚴密觀察患者，一旦出現肺水腫表現應立即停止操作，并及時采取治療措施，可向胸腔注入100～200mL氣體或液體緩解癥狀[4]。

[1] 陳仕林,梅舉,張寶仁，等.復張性肺水腫防治分析[J].中國綜合臨床,2002,18⑽:918-919.

[2] 趙甲辰.復張性肺水腫的診斷和治療[J].中國綜合臨床,2002,18⑽:891.

[3] 孫紅文,周華,施云飛.6例復張性肺水腫的診治[J].中華胸心血管外科雜志,2005,21⑶:185.

[4] 蘇彥河,梁景仁.復張性肺水腫的診斷及治療[J].中華胸心血管外科雜志,2003,19⑵:116.

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10.3969/j.issn.1009-4393.2012.26.071

402560 重慶市銅梁縣人民醫院急診科 （張衛東）