腦外傷大骨瓣減壓術和術中、術后低溫的應用體會

陸新穎

腦外傷大骨瓣減壓術和術中、術后低溫的應用體會

陸新穎

目的 分析顱腦損傷術中大骨瓣減壓的療效及結合術中、術后低溫的治療體會。方法 回顧性分析26例腦外傷行大骨瓣減壓術結合術中、術后低溫治療的患者的病因、處理、療效。結果 本組26例患者經大骨瓣減壓手術及術中、術后低溫治療，并術后積極防治并發癥經3～6個月康復治療后，康復良好8例，中殘6例，重殘5例，植物狀態4例，死亡3例，病死率11%，死亡病例均為雙瞳散大腦干嚴重損傷患者。結論 手術大骨瓣減壓是重型顱腦外傷致嚴重顱內出血及腦損傷、腦腫脹的有效治療方法。及時手術結合術中、術后低溫治療獲得良好療效。

腦外傷；大骨瓣減壓；低溫治療

重型顱腦外傷致嚴重顱內出血及腦損傷、腦腫脹，除顱內出血量較小且不再繼續出血、腦腫脹能依靠脫水劑控制外，其治療目前仍以手術治療為主，對于嚴重顱腦外傷治療難度大，現有手術治療方法有時難以達到理想目的，預后較差。低溫是近年國內外公認治療重癥顱腦損傷行之有效的方法之一。我科于2010年11月～2012年1月收治了26例重型顱腦損傷患者，采取術中、術后低溫結合的治療方法，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 26例重型顱腦損傷患者中男20例，女6例；年齡20～55歲，其中車禍傷18例，高處墜落傷5例，摔傷3例，平均入院時間1.5h，受傷至手術平均時間2.5h。術前GCS3～4分11例，5～8分12例，9～10分3例；其中雙瞳散大4例，單側瞳孔散大15例，術前頭顱CT明確硬膜外血腫5例，硬膜外硬膜下血腫伴腦挫裂傷腦內小血腫形成15例，硬膜外硬膜下血腫3例，腦挫裂傷伴腦內多發血腫3例，上述患者頭顱CT顯示環池均不同程度變形、受壓或消失。

1.2 方法

1.2.1 術中治療 瞳孔散大患者入院后均在1h內手術，余患者在入院2～12h內手術。雙瞳散大患者均采用雙側標準外傷大骨瓣開顱手術治療，余患者采用單側標準外傷大骨瓣開顱手術治療。術前連接冰毯機，建立肛溫監測，麻醉同時使用冰毯機保持深部體溫34℃～35℃，以免過度影響心臟機能及血壓，手術切口為起自顴弓上耳屏前1cm，經耳廓上方延伸至頂骨正中線旁開0.5cm，然后平行正中線向前至前額發際內，頂骨骨瓣成形旁開中線2cm，骨瓣大小10～15cm，骨窗前至額極，后達乳突，下平顴弓，上近矢狀竇旁，術中常規咬除部分顳骨和蝶骨嵴，充分暴露中顱底，當骨窗形成手術區硬腦膜暴露后，先在硬腦膜上作一小切口，引流出部分硬腦膜下積血，降低顱內壓力，沿剪開的硬腦膜切口緊貼腦表面置入已經消毒的體溫監測探頭，再用低溫生理鹽水（4℃～10℃）持續沖洗硬腦膜使腦溫下降，當腦溫降至25℃～28℃時再切開腦膜徹底清除顱內血腫，達到充分減壓緩解腦干受壓狀態目的。

1.2.2 術后治療 常規神經外科ICU監護治療。⑴根據每日液體進出平衡及中心靜脈壓的監測情況，指導脫水及補液，監測血糖，常規使用胰島素控制血糖，必要時靜脈泵推胰島素，保持酸堿及水、電解質平衡。⑵保持呼吸道通暢。對于短時間內難以蘇醒的患者，盡早行氣管切開術。⑶抗生素的使用。氣管切開者，定期檢查血常規，盡早痰培養，指導抗生素使用。⑷創傷性大面積腦梗死的防治。手術時及時清除顱內血腫，充分引流出蛛網膜下腔積血，盡早使用鈣離子通道拮抗劑解除腦血管痙攣。⑸積極預防各種并發癥。積極預防應激性潰瘍、肝腎功能不全、消化道菌群移位及失調、造血抑制等。⑹除低血壓、循環不穩定3例患者外余23例患者均術后常規亞低溫治療。使用冰毯機物理降溫同時使用呼吸機輔助呼吸，使用冬眠合劑1號（氯丙嗪50m g，哌替啶100m g，異丙嗪（非那根）50mg，加入5%葡萄糖液500m L中）控制肌顫等，直腸溫度均降至34℃～35℃，一般亞低溫治療時間3～5d，停止亞低溫治療，采用自然復溫方法，24h復溫至37℃。⑺催醒、腦細胞活化劑治療。早期使用納洛酮、神經節苷脂、胞二磷膽堿、尼莫地平等，有助于改善患者預后，降低病死率。⑻高壓氧治療。有條件者盡早行高壓氧治療。⑼外傷性腦積水[1]。如有腦積水表現早期行腦室、腹腔分流術，以利于患者蘇醒。

2 結果

本組26例患者經大骨瓣減壓手術及術中、術后低溫治療，并術后積極防治并發癥經3～6個月康復治療后，根據格拉斯哥預后積分（GOS評分）取得如下治療效果，康復良好8例，中殘6例，重殘5例，植物狀態4例，死亡3例，死亡率11%，死亡患者均為雙瞳散大腦干嚴重損傷患者。

3 討論

一般認為顱腦外傷GOS 3～5分的患者死亡率超過60%，而GOS 3分的患者病死率接近100%。創傷后腦水腫繼發顱內高壓是影響患者預后的重要因素。難以控制的顱內高壓是造成重型顱腦損傷患者死亡的最重要原因[2]。大骨瓣減壓術優點如下：⑴術野顯露充分，利于手術操作。標準外傷大骨瓣可顯露額葉、顳葉、頂葉、前顱窩和中顱窩，可以清除顳頂硬膜外、下血腫及腦內血腫并能清除上述區域壞死腦組織，可對上述區域的矢狀竇、橫竇、巖上竇及相關動靜脈，骨折縫出血進行處理，可控制前顱窩、中顱窩的顱底出血并利于修補硬腦膜，減少腦脊液漏的發生。此手術利于直視下操作，且止血確切，減少遲發顱內血腫的發生和再手術的幾率。⑵減壓充分，利于疝回復。本手術骨窗下至顴弓水平，且咬除部分顳骨和蝶骨嵴使顳前及側裂血管完全暴露，達到充分減壓，減輕腦干受壓同時減輕側裂靜脈的受壓程度，從而改善側裂靜脈回流，使部分顳葉溝回疝回復，術中可向顳底和小腦幕切跡緣反復沖注生理鹽水來促使顳葉疝的回復。標準外傷大骨瓣可減少因手術骨窗小導致的腦組織膨出及繼發腦疝的發生，本手術關鍵是暴露顳底，直接從側方接觸腦干的受壓。標準外傷大骨瓣開顱術術野暴露充分，利于直視下操作，減壓充分，利于提高手術效果及患者生存率和預后。術中注意要點體會如下：重型顱腦損傷患者病死率、致殘率很高，除了原發性損傷和繼發性損害等因素以外，開顱手術方式的選擇也是影響患者預后的重要因素［3］。對廣泛額顳葉腦挫裂傷及腦疝發生的患者，常規骨瓣減壓術加顱內血腫清除，術后復查CT血腫清除干凈，但出現腦水腫、減壓窗腦膨出、大片腦梗死、環池仍有受壓閉塞表現，生存與預后并不理想。而行血腫清除標準外傷大骨瓣減壓效果較好，這提示手術后患者能否生存及生存質量的高低與血腫清除多少相關性較小，而與腦干特別是中腦受壓狀況迅速緩解有關［4］。據報道按常規區域性開顱去骨瓣減壓等治療，GOS 6～8分者病死率在25%以上，而GOS 3～5分病死率在50%以上，且生存質量差［5-6］。外傷后彌漫性腦腫脹是顱腦損傷后數小時內腦組織廣泛腫大或膨脹，病死率高達80%以上［7-8］，其致死和致殘的主要原因是難以控制的顱內高壓。由于腦腫脹發生的主要機制系腦血管運動中樞的功能障礙而非腦水腫，故脫水、利尿治療效果不理想。本組重型顱腦損傷患者，采用標準外傷大骨瓣開顱去骨瓣減壓結合術中、術后低溫治療，病死率為11%，效果滿意。⑴手術時機選擇，去骨瓣手術時機因選擇在未出現不可逆腦干損傷之前進行，腦疝后發生腦功能不可逆損害的時限為3h，故腦疝患者應盡早手術，以利預后，據臨床觀察，腦疝發生超過3h再手術效果較差。⑵切開硬腦膜之前半小時快速靜滴甘露醇，可降低顱壓，減少因顱壓過高時突然打開硬腦膜導致顱內外壓差過大造成靜脈撕破出血，靜脈受壓影響靜脈回流，甚至腦組織膨出、嵌頓。⑶咬除蝶骨嵴盡量充分，使側裂血管充分減壓。⑷關于手術的并發癥，因為受損傷、受壓腦組織減壓，早期可出現不同程度過度灌注、局部腦水腫加重，從而導致缺血再灌注損傷，遲發腦內血腫發生，進而加重腦組織損傷，影響手術效果。亞低溫療法在重型顱腦外傷的治療中應用已在國內外取得滿意的療效[9-10]。體溫每降低1℃，腦血流量降低6%～7%，顱內壓力降低5%。腦溫在25℃時，腦血管阻力為正常的2～3倍，腦氧耗量僅為正常體溫的1/3，腦體積縮小4%[11]。在全身亞低溫的基礎上，用低溫生理鹽水沖洗術中暴露的腦膜，使腦溫下降至25℃～28℃，通過腦血管阻力的增加及腦血流量的降低能有效地防止術中急性腦過度灌注及遲發性血腫的發生[12-14]。在手術過程中應注意開顱去骨瓣與全身亞低溫降溫同時進行，以免延誤手術時機而影響手術效果。本組患者取得較低的病死率及較好的治療效果與選取的病例年齡段較小有關，同時與大骨瓣的充分減壓和術中、術后亞低溫的治療及時改善了急性腦創傷導致的腦腫脹和急性腦功能障礙有密切關聯。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2012.26.038

210015 第二軍醫大學長征醫院南京分院 （陸新穎）