動態腦電圖與心電圖同步監測對發作性意識喪失的診斷價值

魏定遠 李偉峰 莫錦有 陳影華

發作性意識喪失是常見的臨床現象。暈厥及癲癇發作為常見的原因，兩者皆表現為突發起病、短暫性可逆性意識喪失，發作短暫往往不被發現，鑒別困難增加了臨床誤診率。近幾年以來24h AEEG與ECG同步監測的應用，提供長程不間斷的同步心腦電信號，大大提高了檢查的陽性率，且從兩者的相互關系判斷病因，早期診療。現對2008～2011年就診的40例發作性意識喪失患者的24h AEEG與ECG同步監測結果進行回顧分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組40例，男18例，女22例。年齡8～65歲。病程3d～5a，均表現為突然發作性短暫性意識喪失，持續時間數秒至數分鐘。門診普通心電圖、腦電圖檢查未見異常。均在發病2周內來診。

1.2 方法 采用美國NicoletOne動態腦電圖進行監測。按國際10-20系統放置頭皮盤狀電極，記錄雙側額極(Fp)、額(F)、中央(C)、頂(P)、枕(O)、前顳(F7/F8)、中顳(T3/T4)、后顳(T5/T6)腦電活動，另加一心電圖導聯通道同時記錄心電活動。在AEEG監測開始先行半小時清醒安靜狀態EEG檢查，做睜閉目試驗、過度換氣及閃光刺激試驗，然后連續記錄24h。請患者與家屬詳細記錄描記過程的各項活動及不適、睡眠及發作時間。監測結束后將記錄卡的信息導入腦電圖機，以多種導聯方式回放清醒及睡眠中的同步心、腦電圖。

1.3 結果判斷 腦電圖按照黃遠桂，吳聲伶主編《臨床腦電圖學》[1]診斷標準進行診斷；心電圖采用黃宛主編《臨床心電圖學》[2]診斷標準進行診斷。

2 結果

本組40例，診斷為癲癇8例(20%)，AEEG示單側或雙側額、顳、中央、頂區棘波、尖波、棘慢綜合波或尖慢綜合波癇性放電，同步ECG 5例正常、3例示竇性心動過速。診斷反射性暈厥13例(32.5%)，7例AEEG與ECG正常；6例AEEG示陣發性廣泛不規則慢波，同步ECG 4例正常、2例竇性心動過緩。診斷為心源性暈厥10例(25%)，10例AEEG均示陣發性廣泛不規則慢波，1例同步ECG正常，1例示異常心肌缺血改變，8例同步EEG示各種心律失常。診斷為腦源性暈厥3例(7.5%)，1例AEEG示局灶性慢波伴陣發性廣泛不規則慢波，2例陣發性廣泛不規則慢波，同步EEG正常。6例診斷不明確，ECG均示正常，AEEG示4例正常，2例輕度異常，表現為彌漫性慢波活動增多。

3 討論

臨床上引起短暫性發作性可逆性意識喪失常見病為暈厥和癲癇，心腦循環功能障礙為基本病因[1-2]。EEG及ECG則是心腦疾病常用檢查方法，但檢查時間短暫未能描計到異常信號，獲得有效信息有限，陽性率較低，因此臨床診斷困難。24h AEEG/ECG長程監測的應用，記錄安靜運動、清醒睡眠、發作期及間歇期不同狀態同步心腦電信息，提供癇樣放電、心肌缺血、心律失常等病理信號，由單獨或兩者之間關系鑒別癲癇、各種暈厥，從而大大提高了診斷準確率。

暈厥是由于一時性腦供血不足，腦灌注壓降低超過自身調節的限度，網狀結構受抑制而導致短暫的意識喪失[3]。依據病因及發病機制不同暈厥可分為：反射性暈厥，心源性暈厥，腦源性暈厥，其它暈厥。暈厥的腦電表現無特異性，多為背景節律減慢，陣發性廣泛性慢波增多。

反射性暈厥是臨床最常見的暈厥類型，包括血管迷走性暈厥、直立低血壓性暈厥、排尿性暈厥、咳嗽性暈厥、頸動脈竇性暈厥等，是因血壓調節、心率反射弧功能障礙及自主神經功能不全引起血壓急驟下降，心排出量減少所致暈厥。本組診斷為反射性暈厥13例(32.5%),AEEG正常或陣發性廣泛不規則慢波的非特異性改變，同步ECG示正常或竇性心動過速。此類患者多有明顯的精神、軀體和環境誘因，根據咳嗽、排尿過程或排尿后出現暈厥等特定病史，AEEG正常或非特異性改變，臨床多可明確診斷。

心源性暈厥發生在有心臟結構異常或有傳導系統疾病患者，是嚴重心律失常、心肌缺血、心臟排血功能障礙引起心臟血流動力學改變，導致一過性腦供血不足引起暈厥。本組10例(25%)診斷為心源性暈厥。2例AEEG示陣發性廣泛不規則慢波改變，同步ECG 1例正常，1例示ST及T波異常一過性心肌缺血改變。此兩例中1例為風濕性心臟多瓣膜病，1例為肥厚性心肌病，均在運動時誘發暈厥發作。8例AEEG示陣發性廣泛不規則慢波，同步EEG示各種心律失常(3例陣發性室上性心動過速、1例II度2型房室傳導阻滯、1例陣發性快速性房顫、2例竇性停搏、1例竇性心動過緩)。本組同步監測結果顯示，陣發性心律失常出現5～10s后出現暈厥發作，同時AEEG出現非特異性慢波增多的改變。本組7例患者發作時有心悸、憋氣、胸悶不適癥狀，且多有心臟受累體征，必要時心臟彩超檢查，本類暈厥多可明確診斷。

腦源性暈厥則是中樞神經系統炎癥性、占位性、出血性或缺血性病變，代謝性腦病等各種病因所致腦功能障礙引起暈厥。本組3例(7.5%），ECG均正常。2例AEEG示廣泛性不規則慢波，其中1例為高血壓腦病、1例為后循環TIA；1例AEEG示局限性慢波病灶伴陣發性廣泛性不規則慢波，臨床診斷多發性腦梗死。同步AEEG與ECG長程監測，可發現腦功能損傷證據，再根據病史，神經功能缺損體征及CT、MR，腦源性暈厥診斷多可明確。

癲癇以短暫性發作性意識障礙為主要表現臨床亦可見。它是由于大腦神經元反復過度異常放電所引起，發作期及間歇期EEG可見棘波、尖波、棘慢或尖慢綜合波等癇樣放電。有作者指出，發作性疾病出現癇樣放電，可證實癲癇的存在。本組診斷為癲癇8例(20%），AEEG示單側或雙側額、中央、頂、顳區出現癇性放電，同步ECG5例正常、3例竇性心動過速。因此，同步AEEG與ECG長程監測，描記過程臨床下或臨床發作捕捉到癇性放電，可明確癲癇診斷。癇性放電是癲癇與暈厥鑒別最具價值的客觀依據[4]。

綜上所述，對發作性意識喪失的患者行24h AEEG與ECG同步監測，能更大提高心腦電生理異常信號出現率，從而更好地解釋部分患者病因，對心律失常或心肌缺血所致心源性暈厥、癲癇診斷有著很大的應用價值。同時存在心腦疾病者，尤其伴有心律失常的癲癇與心律失常性暈厥，根據24h AEEG與ECG同步監測中意識喪失發作時間與相應心腦電生理異常信號出現順序進行分析，有著重要的鑒別診斷價值。

[1]黃遠桂,吳聲伶.臨床腦電圖學[M].西安:陜西科學出版社,1984:141-152.

[2]黃宛.臨床心電圖學[M].北京:人民衛生出版社,1990:467-487.

[3]王建雄.急性暈厥的快速診斷方法[J].當代醫學，2009,15(15):70.

[4]宋永健,衛國華,余慧貞.動態腦電圖監測對癲癇診斷的價值[J].上海第二醫科大學學報,1998,18:229.