老年慢性阻塞性肺疾病合并肺結核50例調查分析

劉瑩 陳秀萍 劉蓉

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是呼吸系統(tǒng)疾病的常見病和多發(fā)病，我國近期的COPD流行病學調查結果顯示，40歲以上人口的患病率為8.2%[1]。據(jù)2007年衛(wèi)生部發(fā)表的我國城鄉(xiāng)居民死亡的十大病因中，呼吸系統(tǒng)疾病（主要是COPD）位于城市人口死亡原因的第4位，農(nóng)村人口死亡原因的第3位[2]。很多老年COPD患者在治療COPD時長期大量應用激素，導致免疫力下降，增加了罹患肺結核的風險。老年COPD合并肺結核并沒有特異性表現(xiàn)，老年人體質弱，消瘦、低熱、乏力、盜汗等結核中毒癥狀容易被忽略而且X線表現(xiàn)不典型，容易造成誤診、漏診[3]。本研究回顧性分析天津市海河醫(yī)院2000年～2010年收治的50例老年COPD合并肺結核(60歲以上)患者的臨床資料，探討老年COPD合并肺結核的臨床特點和漏、誤診原因，旨在提示臨床醫(yī)生對其引起重視，以期對此類患者早診斷、早治療。50例患者均符合COPD診斷和分級標準[4]，其中輕度6例，中度28例，重度14例，極重度2例，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般情況 50例患者中，男34例，女16例，年齡60～82歲；病程6個月～32年。

1.2 臨床癥狀 50例患者均有反復咳嗽，并伴有不同程度的胸悶、氣喘，其中8例有間斷咯血，發(fā)熱或盜汗12例，乏力、納差15例，消瘦21例，胸痛7例。

1.3 胸部CT或X線表現(xiàn) 浸潤型肺結核30例，其中病灶局限在右上葉10例，右中葉6例，兩肺上葉8例，左上葉5例，兩肺廣泛播散1例。纖維空洞型肺結核8例，其中一側肺毀損4例。胸腔積液5例，支氣管內(nèi)膜結核7例。

1.4 并發(fā)癥與合并癥 并發(fā)肺心病31例，合并支氣管、肺感染34例，糖尿病6例，高血壓3例，心律失常4例，慢性肝炎3例。

1.5 細菌學檢查 50例COPD合并肺結核患者中痰涂片查結核菌陽性11例，痰結核菌培養(yǎng)陽性15例；合并支氣管、肺感染34例，其中20例痰普通菌培養(yǎng)陽性，其中銅綠假單胞菌5例，肺炎克雷伯菌6例，陰性腸桿菌3例，不動桿菌屬3例，嗜麥芽窄食單胞菌3例；真菌培養(yǎng)陽性8例，其中白色念球菌5例，曲霉菌3例。

1.6 結核菌素試驗 對全部病例均于初診當天給予PPD（濃度為1：2000）0.1ml皮內(nèi)注射，72h測皮膚硬結直徑，陰性（<5mm）9例，弱陽性（5～9mm）15例，陽性（10～19mm）19例，強陽性（19cm以上或局部有水皰，壞死）4例。

1.7 漏診、誤診情況 漏診誤診共34例占68%。其中漏診25例，均以咳嗽、咳痰、氣喘反復就診，抗感染、止咳平喘等對癥治療，癥狀稍有緩解，暫時支持氣管炎的診斷。漏診時間幾月、幾年不等，與文獻報道基本一致[5]。誤診9例，以發(fā)熱、咳嗽、咳痰誤診為肺炎5例，以咳嗽痰血誤診為支氣管擴張2例，誤診為肺癌2例。

1.8 治療 抗結核治療同時，加強抗炎治療，根據(jù)藥敏試驗選擇抗生素，并注意抗真菌治療，同時給予增加機體免疫力及支持對癥綜合治療。

1.9 轉歸 在積極抗結核治療及抗炎、對癥、支持、免疫治療下，50例患者中除4例抗感染治療無效發(fā)生痰窒息和呼吸衰竭、心力衰竭死亡，其余46例老年COPD合并肺結核病人在肺結核好轉同時，肺部感染治愈或好轉。

1.10 應用激素情況 50例老年COPD患者在發(fā)現(xiàn)肺結核前，均不同程度應用激素治療，其中22例應用吸入激素同時小劑量激素口服，16例急性發(fā)作時間斷應用靜脈激素，8例長期小量應用口服激素，4例單純吸入激素治療COPD。

1.11 吸煙情況 50例患者有吸煙史40例，其中戒煙3年以上者28例，繼續(xù)吸煙者12例。無吸煙史10例，其中被動吸煙8例。

1.12 機體狀況和肺功能改變 50例老年COPD患者在發(fā)現(xiàn)肺結核前大部分肺功能屬于中、重度改變，全身不良反應及機體免疫力受到不同程度影響。

2 討論

老年COPD患者合并肺結核，病情遷延，反復咳嗽、咳痰，呼吸困難，但消瘦、低熱、乏力、盜汗等結核中毒癥狀不明顯，臨床容易忽視肺結核的診斷，易造成漏診誤診。其次，老年肺結核的臨床表現(xiàn)常不典型，起病時往往癥狀隱匿，X線表現(xiàn)不典型也是誤診的重要原因之一[6]。由于COPD合并肺感染時，有時影像學表現(xiàn)酷似肺結核，難以鑒別，當久治不愈的肺感染或癥狀改善不明顯者，應特別注意肺結核的可能性。

老年COPD合并肺結核患者體質弱，長期應用激素類藥物，對結核菌素的敏感性降低，結核菌素試驗常呈陰性或弱陽性反應[7]。故出現(xiàn)上述情況者，也不能完全除外結核病的可能，應進一步觀察病情經(jīng)過，以免誤診、漏診。

老年肺結核病人免疫力下降，常合并全身及呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。肺部感染是肺結核的主要合并癥，也是肺結核進展、惡化、死亡的主要原因。從痰細菌學培養(yǎng)結果發(fā)現(xiàn)，以革蘭氏陰性桿菌占首位，故抗生素選擇應側重針對革蘭氏陰性桿菌同時又兼顧陽性菌的廣譜抗生素，并根據(jù)藥敏試驗及時調整用藥，有效控制感染。因反復感染、抗生素使用頻繁以及激素的使用，真菌感染的機會增多[8]，應嚴格監(jiān)控，防止混合菌所致重癥肺炎的發(fā)生。

在抗結核治療中發(fā)現(xiàn)老年人堅持正規(guī)用藥率低，依從性差，不能嚴格遵守醫(yī)囑治療，致使治療效果差或治療失敗，需對治療嚴格管理。而實施直視下短程化療（DOTS）是治愈老年肺結核的重要保障。隨著年齡增長，老年人的肝腎功能減退，易使藥物在體內(nèi)蓄積，血漿白蛋白偏低，游離的藥物濃度偏高，易發(fā)生毒副反應。老年肺結核抗癆治療既要遵循“早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程”的原則，也要針對老年個體化特點，根據(jù)藥代動力學檢測給予個體化治療，調整適合的劑量，既能有效地控制結核病，也能減少藥物所致的副作用，以達到治愈結核病，防止耐藥結核發(fā)生的目標。

老年COPD合并肺結核的特點是并發(fā)癥多預后差。要及時發(fā)現(xiàn)與治療合并癥，特別注意保護臟器功能，減少死亡。要重視老年病人的支持治療，改善機體狀況。

眾所周知，COPD發(fā)病的主要危險因素是吸煙，吸煙者COPD的患病率較非吸煙者高2～4倍，而中國又是吸煙大國，成年男性的吸煙率為57.6%，女性為2.6%[9]。因此勸阻吸煙在我國是極其艱巨而繁重的任務。尤其老年患者戒煙任重而道遠，適當可考慮藥物戒煙方法。

老年COPD患者預防肺結核的發(fā)生是關鍵，誤診原因主要是對肺結核的認識不足，二是無特異性的診斷手段，而是靠臨床特征性的表現(xiàn)。提醒臨床醫(yī)生注意的是，當病人出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，難以改善的病情，應考慮到肺結核的可能性。

老年COPD患者鞏固期治療非常重要，體質和肺功能鍛煉，改善生活環(huán)境和不良嗜好，主張應用吸入激素作為鞏固期治療措施，減少急性發(fā)作，減少惡化次數(shù)，降低病死率[10]。避免較長時間使用靜脈或口服激素，因為肺結核的發(fā)生可能與此有關。目前尚無證據(jù)說明吸入激素與肺結核發(fā)生的聯(lián)系，有待進一步研究。

[1] Zhong N,Wang C,Yao W,et al.Prevalence of chronic obstructive pulmonary disease in China:a large,population-based survey[J].Am J Respir Crit Care Med,2007,176:753-760.

[2] 中華人民共和國衛(wèi)生部.2007中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒[R].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社,2007.

[3] 馬建芳,馬曄,陳宏.老年慢性阻塞性肺病合并肺結核的臨床特點和輔助治療[J].首都醫(yī)藥,2010（2）:36-37.

[4] 中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）[J].中華結核和呼吸雜志,2007（30）:8-17.

[5] 胡濤,劉躍建.慢性支氣管炎合并結核病85例臨床分析[J].臨床肺科雜志,2006(1):22-24.

[6] 朱敏,劉亞東,邱美華.肺結核合并COPD493例臨床分析[J].中國防癆雜志,2005（6）:399-400.

[7] 彭方書,過克方.COPD長期應用糖皮質激素合并肺結核臨床分析(附7例報告)[J].臨床肺科雜志,2007（10）:1061-1062.

[8] 吉維民.慢性阻塞性肺病COPD患者下呼吸道感染細菌培養(yǎng)及耐藥分析[J].當代醫(yī)學,20l0,16(32):39,60.

[9] 楊功煥,馬杰民,劉娜.中國人群2002年吸煙和被動吸煙的現(xiàn)狀調查[J].中華流行病學雜志,2005,26（2）:77-83.

[10] GOLD Executive Committee [DB/OL].Guidelines：Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease,2008 [2008-12-10].http：//www.goldcopd.org/Guidelineitem.asp?l1=2&l2=1&intId=2003.