微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術(shù)嚴(yán)重出血原因及防治

岳良 嚴(yán)景元 李程 余俊杰 王永勝 劉利權(quán)

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（mPCNL）因其手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，凈石率高等優(yōu)點，已逐漸成為治療上尿路結(jié)石的主要手術(shù)方式。但其也存在各種并發(fā)癥，其中嚴(yán)重出血是最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥。現(xiàn)對我院2008年6月～2012年2月應(yīng)用mPCNL治療上尿路結(jié)石931例患者中發(fā)生嚴(yán)重出血的48例進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例嚴(yán)重出血的定義：出血染紅灌洗液，顏色較深，影響視野，以至手術(shù)不能繼續(xù)進(jìn)行；術(shù)后突然大量出血達(dá)300ml以上者，或術(shù)后反復(fù)出血。

本組4 8例，男2 6例，女2 2例，年齡2 2～6 3歲，平均（42.5±10.5）歲，腎臟多發(fā)結(jié)石20例，腎臟復(fù)發(fā)結(jié)石4例，腎臟鹿角狀結(jié)石21例，輸尿管上段結(jié)石3例，腎積水程度均為輕～中度。本組病例排除孤立腎、馬蹄腎、腎旋轉(zhuǎn)不良等解剖異常，所有患者凝血功能均正常，排除糖尿病、高血壓等合并癥者。

1.2 方法 本組患者全部采用持續(xù)硬脊膜外麻醉，取截石位，經(jīng)尿道置入輸尿管鏡，斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入F6輸尿管導(dǎo)管至腎盂或結(jié)石下方，尿道內(nèi)置入F16氣囊導(dǎo)尿管，固定輸尿管導(dǎo)管于導(dǎo)尿管上，再取俯臥位，經(jīng)輸尿管導(dǎo)管注入生理鹽水／泛影葡胺，在B超／C型臂X光機(jī)定位下，取腋后線至肩胛下線間第11肋間或第12肋緣下為穿刺點，穿刺目標(biāo)腎盞。穿刺成功后置入斑馬導(dǎo)絲下用筋膜擴(kuò)張器漸次擴(kuò)張至F18或F16，留置peel-Away鞘，建立皮腎通道。沿該通道置入F8-9.8輸尿管鏡，進(jìn)入集合系統(tǒng)，用鈥激光將結(jié)石擊碎并沖出。經(jīng)輸尿管導(dǎo)管置入斑馬導(dǎo)絲，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下順行置入F5雙J管，退鏡，置F16或F14腎造瘺管夾閉并固定，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后2～3d復(fù)查KUB，術(shù)后4～6d拔除腎造瘺管。

2 結(jié)果

本組931例，發(fā)生嚴(yán)重出血48例，其中術(shù)中出血36例，術(shù)后出血12例。分析其出血原因：(1)穿刺過程中損傷肋間血管2例；(2)穿刺損傷腎實質(zhì)血管10例；(3)擴(kuò)張時擴(kuò)張過深損傷腎盂粘膜及腎實質(zhì)7例；(4)碎石過程中造成腎盞頸或腎實質(zhì)撕裂26例；(5)合并感染出血3例。有9例輸血，2例行高選擇性腎動脈介入栓塞治療，其余46例經(jīng)保守治療出血停止，其中26例行二期手術(shù)，3例多通道碎石。所有患者均痊愈出院，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)及行腎切除病例，凈石率93%。

3 討論

腎實質(zhì)質(zhì)地脆，血供豐富，在微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中出血是最常見的并發(fā)癥之一[1]。正常的穿刺過程中不可避免的會有出血，少量的出血并不會引起明顯的臨床癥狀，不影響手術(shù)的進(jìn)行，但嚴(yán)重的出血影響手術(shù)進(jìn)程，甚至危及患者生命。如何減少嚴(yán)重出血的發(fā)生，我們的體會如下。

3.1 準(zhǔn)確的穿刺定位 穿刺部位一般選擇腋后線至肩胛下線間第11肋間或第12肋緣下進(jìn)行穿刺腎盞后組的中盞。腎臟穿刺最理想的路徑是經(jīng)過“無血管平面”和腎盞的頂端或是經(jīng)過腎盂、腎盞交界處然后進(jìn)入腎盞后組的中盞，這個途徑的出血較少，不容易損傷到腎乳頭，穿刺時較少影響血管弓或血管的分支[2]。通常采用B超定位，可經(jīng)輸尿管導(dǎo)管注入生理鹽水，造成“人工腎積水”，利于穿刺成功，減少穿刺次數(shù)。對于無明顯積水者，可采用C型臂X光機(jī)定位，經(jīng)輸尿管導(dǎo)管注入造影劑，能較好地顯示腎盂腎盞形態(tài)，利于選擇正確的穿刺部位。

3.2 正確的皮腎通道的擴(kuò)張 穿刺成功后經(jīng)穿刺針鞘置入斑馬導(dǎo)絲，充分切開皮膚及皮下筋膜，用筋膜擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲旋轉(zhuǎn)擠壓式擴(kuò)進(jìn)，漸次擴(kuò)張。在擴(kuò)張時切記“寧淺勿深”的原則[3]，穿刺深度一般不超過7～8cm，穿刺過深易操作對側(cè)腎實質(zhì)，腎盂、腎盞粘膜及周圍臟器，造成嚴(yán)重的出血。

3.3 碎石過程中避免Peel-Away鞘的大幅擺動 碎石過程中，通常需要通過Peel-Away鞘的擺動尋找定位結(jié)石，尤其是復(fù)雜鹿角狀結(jié)石。但Peel-Away鞘擺動幅度過大，易撕裂腎實質(zhì)、腎盞頸等，導(dǎo)致血管損傷，造成大出血。碎石過程中應(yīng)盡量減少Peel-Away鞘的擺動幅度，必要時可通過鏡體深淺移動及左右擺動代替Peel-Away鞘的移動，最大限度減少對腎組織的過度牽拉，降低對通道周邊組織及腎臟的損傷[4]。對鹿角狀結(jié)石或多發(fā)散在結(jié)石，必要時可采用雙通道、分期手術(shù)取石。

3.4 掌握正確的碎石技巧 碎石時應(yīng)遵循“先周邊后中央”的原則，可防止產(chǎn)生較大的結(jié)石碎塊，相應(yīng)減少結(jié)石碎塊損傷粘膜下血管的機(jī)率，有效地減少術(shù)中出血[5]。碎石時鈥激光光纖輕觸結(jié)石，不能頂?shù)眠^緊，否則結(jié)石滑動，光纖易直接擊中腎盞粘膜及腎實質(zhì)，造成大出血，甚至穿孔。對于鹿角狀結(jié)石，可快速將其擊成碎塊，以使腎盞踏陷，利于壓迫止血。

3.5 控制感染 感染是mMPCL術(shù)中、術(shù)后出血的原因之一。對于合并感染患者，術(shù)前應(yīng)給予抗生素治療，待感染控制后再行手術(shù)。對于術(shù)中發(fā)現(xiàn)腎積膿者，宜先行腎造瘺引流，并使用抗生素治療，二期再行碎石手術(shù)。

通過對以上注意事項，可有效地防止mPCNL大出血的發(fā)生。一旦術(shù)中出現(xiàn)大出血，可調(diào)整Peel-Away鞘的角度壓迫止血，并運用止血藥物。如出血減輕或停止，可繼續(xù)手術(shù)，如出血不能停止，需及時終止手術(shù)，置入腎造瘺管并夾閉，術(shù)后予止血，臥床休息，待出血停止后二期碎石。術(shù)后遲發(fā)出血是mPCNL常見并發(fā)癥，患者表現(xiàn)為患腎脹痛，引流管引流出鮮血或阻塞，膀胱內(nèi)血凝塊填塞，血色素降低，血壓下降等，嚴(yán)重時甚至發(fā)生休克。多數(shù)出血可經(jīng)夾閉腎造瘺管，絕對臥床休息，止血、輸血、補(bǔ)液、抗感染，延長腎造瘺管留置時間等保守治療而停止。對于出血不止或反復(fù)間隙性出血應(yīng)及時行高選擇性腎動脈栓塞術(shù)。高選擇性腎動脈栓塞術(shù)對于mpcnl引起的術(shù)后腎出血是一種微創(chuàng)、安全、有效的止血方法[5]，能最大限度地保留腎單位[6]，已被臨床廣泛應(yīng)用。

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[4]楊文增,師曉強(qiáng),齊麗麗,等.mpcnl治療上尿路結(jié)石并發(fā)癥的防治[J].臨床泌尿外科雜志,2009,24(11):859-860.

[5]Soyer P,Desgrippes A,Vallee J N,et al.Intrarenal pseudoaneurysm after percutaneous nephrostolithotomy：endovascular treatment with N-butyl-2-cyanoac-rylate[J].Eur Radiol,2000,10(8):1358.

[6]Jain V,Ganpule A,Vyas J,et al.Management of non-neoplastic renal hemorrhage by transarterial embolization[J].Urology,2009,74(3):522-526.