逆行交鎖髓內釘閉合復位治療股骨遠端骨折

劉 偉 熊 浩 林偉文 夏雄超 賴茂松 區彩瓊 艾合買提江·玉素甫

逆行交鎖髓內釘閉合復位治療股骨遠端骨折

劉 偉 熊 浩 林偉文 夏雄超 賴茂松 區彩瓊 艾合買提江·玉素甫

目的探討逆行交鎖髓內釘閉合復位治療股骨遠端S einsheimerⅠ～Ⅳ型骨折的效果。方法2007年6月至2011年5月，對27例股骨遠端骨折患者，采用C形臂X線機下逆行交鎖髓內釘閉合復位治療，并早期行膝關節功能鍛煉。結果27例患者術后隨訪時間12～18個月（平均12個月），全部骨性愈合，骨折平均愈合時間12周。據AKS膝關節臨床功能評分標準評定，本組中優23例、良3例、一般1例。優良率96.3%。結論閉合復位逆行交鎖髓內釘能提供堅強內固定，術中出血少、創傷小，術后并發癥少，有利于骨折愈合和膝關節功能的恢復，是治療股骨遠端骨折的較好方法。

股骨骨折閉合復位逆行交鎖髓內釘內固定

股骨遠端骨折為干骺端以遠部分的骨折，一般為高能量創傷所致的不穩定骨折，約占股骨骨折的4%～7%。由于其特殊的解剖形態，若骨折固定不當，極易引起膝關節功能障礙。傳統治療采用股骨髁鋼板、“L”型鋼板和動力髁螺釘等行內固定，這些方法均存在固定不確切，易出現內外翻或過伸畸形、手術暴露及剝離范圍大、對骨折血運干擾大等問題，導致了骨折愈合時間的延長，增加了感染和膝關節黏連、強直的可能性。吳柏林等[1]報道，應用鋼板等髓外固定股骨遠端骨折，優良率不足80%。目前，逆行交鎖髓內釘技術成為治療股骨遠端骨折的有效方法。本院自2007年6月至2011年5月，應用逆行交鎖髓內釘閉合復位技術，治療股骨遠端骨折27例，創傷小，經隨訪觀察，療效滿意。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組共27例，男18例，女9例，年齡23～69歲，平均42歲。致傷原因：車禍傷22例、墜落傷2例、壓砸傷2例、摔傷1例。本組患者均為新鮮骨折，其中股骨下段粉碎性骨折7例，橫斜形骨折10例，中下段多段骨折3例，髁間骨折3例，髁間、髁部粉碎性骨折4例。合并肋骨骨折2例，脛腓骨骨折7例，合并同側髖臼骨折2例，合并血氣胸1例。按AO分類[2]：A1型12例、A2型6例、A3型4例、C1型4例、C2型1例。受傷至手術時間為1～7 d。

1.2 內固定器械

選用江蘇康輝醫療器械有限公司生產的帶瞄準器的股骨逆行交鎖髓內釘。主釘為空心圓釘，略有弧度，直徑分別為9 mm、10 mm、11 mm，長度有200～340mm各種規格。遠近端各有2個鎖孔，近端鎖釘為皮質骨鎖釘，遠端鎖釘為松質骨拉力螺釘。

1.3 手術方法

入院后常規行脛骨結節牽引，術前骨折端應過牽，以利于術中復位。伴有股骨髁部骨折的患者術前行螺旋CT三維重建檢查，了解骨折塊的形態、部位和移位方向。手術采用腰麻或硬膜外麻醉，平臥位，膝下墊高。C型骨折在C形臂X線機監視下斯氏釘撬撥復位，避開髓內釘釘道，于其前方或后方可用松質骨拉力螺釘固定。膝關節屈曲至45°位，髕骨下至脛骨結節間正中作縱形切口，縱形切開髕韌帶，顯露股骨髁間窩及前側，此時可切除部分遮擋視野的關節滑膜，于髁間窩后交叉韌帶起點前方12 mm處[3]，用骨錐鉆孔，由小到大選擇擴髓器逆行擴髓，可在C形臂X線機透視下擴至骨折近端，注意防止髓腔銼損傷髕骨關節面，選擇比最大型號擴髓器小1 mm的主釘自髁間插入骨折近端，對骨折進行復位固定。先鎖骨折遠端的2枚鎖釘，再鎖骨折近端2枚鎖釘，釘尾打入關節面下2 mm。C型骨折用小切口復位，復位后通過髕韌帶切口觸摸髁間窩關節面是否平整，并在股外側做小切口，用2～4枚AO拉力螺釘固定，使髁間骨折轉為髁上骨折，再按髁上骨折處理，避開髓內釘走行的部位，仔細沖洗關節內碎屑，縫合切口，不放置引流。

1.4 術后處理

術后均未采用外固定。術后2～3 d給予抗生素治療，24～48 h進行CPM鍛煉，指導患者股四頭肌收縮、膝關節伸屈功能鍛煉，術后2周膝關節屈曲要求達到90°左右。骨痂形成以前逐漸扶拐不負重下地功能鍛煉，6～8周左右開始部分負重，根據X線骨折愈合情況，逐漸完全負重。

2 結果

本組患者手術切口均甲級愈合。X線片顯示，骨折均達到解剖復位或功能復位。27例患者均獲得隨訪，隨訪時間12～18個月，平均12個月。全部骨性愈合，膝關節功能良好。骨折平均愈合時間12周。術后患肢屈膝90°～120°，平均110°。無感染、骨折延遲愈合、畸形愈合、不愈合及內固定物松動、斷裂現象。術后12個月取出內固定物。根據AKS膝關節臨床功能評分標準評定，本組中優23例、良3例、一般1例。優良率96.3%（圖1）。

圖1 典型病例Fig.1 Typical case

3 討論

隨著醫學科技的發展，股骨遠端骨折由保守治療轉向切開復位內固定治療，髓外固定方法有普通鋼板、DCP鋼板、松質骨螺絲釘、“L”型鋼板和動力髁螺釘等。手術療效雖然較保守治療明顯優越，但由于切口長、創傷大、廣泛剝離骨膜干擾骨外血供等，常引起感染、骨折不愈合和/或畸形愈合等并發癥。由于股骨遠端距離關節面較近，遠端鎖釘只能防止骨折縮短、旋轉，無法防止其擺動，應力集中于遠端鎖釘，易造成遠端鎖釘斷裂，導致骨折不愈合[4]。股骨遠端逆行交鎖髓內釘簡稱GSH釘，其固定更符合股骨遠端骨折的力學環境，防短縮、抗旋轉能力增加，減少了內外翻畸形的可能，具有手術時間短、術中出血少、固定穩定、骨折愈合率高和并發癥少等優點。選擇好適應證，能夠很好地解決切開復位內固定等方法的不足[5]。

逆行交鎖髓內釘閉合復位治療股骨遠端骨折具有以下優點：①符合損傷局部的力學要求，逆行交鎖髓內釘既能有效分散軸向應力，又能很好地控制骨折的旋轉，更接近下肢力線，所受彎曲應力幾乎為零，因而能達到更為堅強的內固定，為術后早期進行膝關節功能鍛煉創造了條件；②在擴髓時產生的骨碎屑在骨折周圍能夠起到自體骨植骨作用，并可應用較粗的髓內釘，增強了抗彎曲能力，提高了骨折的穩定性；③采用閉合復位技術，于髕韌帶正中進釘，未切開骨折處軟組織和骨膜，不影響斷端周圍的血液供應，減少了股四頭肌的黏連可能，更有利于骨折的愈合及膝關節功能的恢復；④閉合復位因未切開軟組織，術中出血少，如閉合復位順利，可縮短手術時間，減小手術瘢痕，術后外形較美觀，愈合率高[6]。

本方法的要點及體會：①切口位于髕骨下極和脛骨結節之間，長約3 cm。入釘點要準確，最佳入釘點為股骨髁間切跡的中央、髁間窩后交叉韌帶起點前方12mm，不宜過前或過后；C形臂X線機透視正位像下，進釘點在股骨兩髁的中間，側位像下進釘點與髓腔在一條直線上；②股骨下端髓腔寬大，選用髓內釘的長度，至少應跨越股骨髓腔狹窄處，最好達小粗隆平面，這樣能最大限度地避免應力集中于釘尾，而導致釘尾處骨折的發生，防止骨折端擺動；③髓內釘的直徑應大于10mm，以增強穩定性，釘尾平股骨軟骨下5 mm，絕不能超出軟骨面，否則容易引起髕骨撞擊癥狀。術中在C形臂X線機引導下盡量將髓內釘置于關節軟骨下2～5 mm，可避免該并發癥的發生。本組2例釘尾過長，術后撞擊髕骨，局部疼痛明顯；④如果股骨髁上合并髁間骨折（即C型骨折），應先處理髁間骨折，力求關節面解剖復位，擴髓時髓腔銼要使用套管，以防損傷髕韌帶；⑤術畢，生理鹽水反復沖洗，清除關節腔內的骨碎屑，防止游離體及異位骨化形成。

術后處理情況：本組患者中，術后早期開始進行功能鍛煉者，AKS膝關節臨床功能評分明顯高于晚期開始進行功能鍛煉者。骨折固定牢固是術后能早期進行功能鍛煉的基礎。早期被動活動能最大限度減少膝關節內黏連，避免膝關節僵直。應指導和鼓勵患者正確地進行功能鍛煉，根據固定牢固程度決定CPM活動范圍。鼓勵患者進行股四頭肌舒縮運動，囑患者休息時膝關節呈交替伸屈功能狀態。

總之，股骨逆行交鎖髓內釘技術在股骨遠端骨折的治療中具有明顯優勢，可以獲得滿意的骨性愈合，但也存在一些不足，如取釘時需要再次打開關節腔，對關節的損傷大，容易引起創傷性關節炎。本組患者臨床隨訪均未發生創傷性關節炎。把握好適應證，嚴格操作規程，預防感染，恰當的個體化膝關節功能鍛煉，是取得手術成功的關鍵。

[1]吳柏林,祝敬華,魏瑞林.股骨遠端骨折的治療探討[J].中華創傷骨科雜志,2006,8(4):387.

[2]Ruedi TP,MurphyWM.骨折治療的AO原則[M].北京:華夏出版社,2003:44257.

[3]Krupp RJ,Malkani AL,Goodin RA,et al.Optimal entry point for retrograde femoral nailing[J].JOrthop Trauma,2003,17(2):100-105.

[4]邱永敏,尹偉忠,胡曉亮,等.逆行交鎖髓內釘治療股骨遠端骨折[J].實用骨科雜志,2005,11(4):372-376.

[5]Funovics PT,Vécsei V,Wozasek GE.Mid-to long-term clinical findings in nailing of distal femoral fractures[J].J Surg orthop Adv,2003,12(4):218-224.

[6]劉金榜,牛云峰,鄭永紅,等.逆行交鎖髓內釘治療股骨髁間骨折[J].中國骨與關節損傷雜志,2004,19(5):337.

Close Reduction by Retrograde Interlocking Intram edullary Nails in the Treatment of Distal Femoral Fracture

LIU Wei1,XIONG Hao1,LIN Weiwen1,XIA Xiongchao1,LAIMaosong1,OU Caiqiong1,Ahmatjiang·Yusufu2.
1 Department of Orthopedics,The People's Hospital of Gaoming District of Foshan City,Guangdong 528500,China;2 Department of Orthopedics,The First Teaching Hospital of Xinjiang Medical University,Xinjiang 830054,China.Corresponding author:LIU Wei(E-mail：haoyishengliuwei@yahoo.cn).

Objective To explore the effect of close reduction by retrograde interlocking intramedullary nails in the treatment of Seinsheimer typeⅠ-Ⅳdistal femoral fracture.M ethods From June 2007 to May 2011,27 cases of distal femoral fractures were treated by close reduction using retrograde interlocking intramedullary nails under C arm X-ray machine and functional exercise were carried out early.Results Twenty-seven patients were followed up for 12 to 18 months(mean 12months),all the 27 caseswere achieved bony union and the average healing time was 12 weeks.According to AKS knee functional criteria:excellent in 23 cases,good in 3 cases,fair in 1 case.The excellent and good rate was 96.3%.Conclusion Close reduction by retrograde interlocking intramedullary nails can provide strong internal fixation,less bleeding,small trauma,less postoperative complications.It ismore beneficial to fracture healing and knee function recovery, and is an effectivemethod for the treatmentof distal femoral fracture.

Femoral fracture;Close reduction;Retrograde interlocking intramedullary nail;Internal fixation

R683.42

A

1673-0364（2012）03-0156-03

2012年3月23日；

2012年4月15日）

10.3969/j.issn.1673-0364.2012.03.009

528500廣東省佛山市廣東醫學院附屬高明醫院骨二科（劉偉，熊浩，林偉文，夏雄超，賴茂松，區彩瓊）；830054新疆維吾爾自治區烏魯木齊市新疆醫科大學第一附屬醫院骨科中心（艾合買提江·玉素甫）。

劉偉（E-mail：haoyishengliuwei@yahoo.cn）。